一、病原學(xué)

　　甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(InfluenzavirusA)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm～120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑醫(yī)|學(xué)|教育網(wǎng)收集整理為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源。

　　甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。

　　(二)傳播途徑。

　　主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進一步確證。

　　(三)易感人群。

　　人群普遍易感。

　　(四)較易成為重癥病例的高危人群。

　　下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

　　1.妊娠期婦女;

　　2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者;

　　3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺;

　　4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;

　　5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn);

　　6.影像學(xué)檢查有肺炎征象;

　　7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;

　　8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

　　(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：

　　1.呼吸衰竭;

　　2.感染中毒性休克;

　　3.多臟器功能不全;

　　4.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴(yán)重臨床情況。

　　三、臨床分類處理原則

　　(一)疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。

　　(二)臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。

　　(三)確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。

　　四、住院原則

　　根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。

　　(一)優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療。

　　(二)不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時將病例轉(zhuǎn)運到具備條件的醫(yī)院;病情不適宜轉(zhuǎn)診時，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進行積極救治。

　　(三)高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。

　　(四)輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。

　　五、治療

　　(一)一般治療。

　　休息，多飲水，密切觀察病情變化;對高熱病例可給予退熱治療。

　　(二)抗病毒治療。

　　研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。

　　對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。

　　對于發(fā)病時即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時以內(nèi)(以36小時內(nèi)為最佳)。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。

　　奧司他韋：成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。對于病情遷延病例，可適當(dāng)延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.;體重15～23kg者，予45mgb.i.d.;體重23～40kg者，予60mgb.i.d.;體重大于40kg者，予75mgb.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

　　扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。

　　(三)其他治療。

　　1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機械通氣等。

　　2.合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。

　　3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。

　　4.合并細菌和/或真菌感染時，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。

　　5.對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。

　　對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100～200ml，兒童50ml(或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量)，靜脈輸入。必要時可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)。

　　(四)中醫(yī)辨證治療。

　　輕癥辨證治療方案

　　1.風(fēng)熱犯衛(wèi)

　　主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。

　　舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。

　　治法：疏風(fēng)清熱

　　基本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷(后下)3g生甘草3g

　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

　　加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭;咳嗽重加杏仁、枇杷葉;腹瀉加川黃連、廣木香;咽痛重加錦燈籠。

　　常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑;藿香正氣、葛根芩連類制劑等。

　　2.熱毒襲肺

　　主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。

　　舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清肺解毒

　　基本方藥：炙麻黃3g杏仁10g生甘草10g生石膏(先煎)30g知母10g浙貝母10g桔梗15g黃芩15g柴胡15g

　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

　　加減：便秘加生大黃;持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。

　　常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。

　　重癥與危重癥辨證治療方案

　　1.熱毒壅肺

　　主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短;或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。

　　舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱瀉肺，解毒散瘀

　　基本方藥：炙麻黃5g生石膏(先煎)30g杏仁10g知母10g魚腥草15g葶藶子10g金蕎麥10g黃芩10g浙貝母10g生大黃10g丹皮10g青蒿15g

　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

　　加減：持續(xù)高熱，神昏譫語加安宮牛黃丸;抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等;腹脹便結(jié)加枳實、元明粉。

　　常用中成藥：喜炎平、痰熱清、清開靈注射液。

　　2.氣營兩燔

　　主癥：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。

　　舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細數(shù)。

　　治法：清氣涼營

　　基本方藥：水牛角30g生地15g赤芍10g銀花15g丹參12g連翹15g麥冬10g竹葉6g栝樓30g生石膏(先煎)30g梔子12g

　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

　　加減：便秘加生大黃;高熱肢體抽搐加羚羊角粉。

　　常用中成藥：安宮牛黃丸、血必凈、醒腦靜注射液等。

　　注：以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用;劑量供參考，兒童劑量酌減;有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。若見休克、多器官功能障礙綜合征或合并其他嚴(yán)重疾病者，在應(yīng)用西醫(yī)治療的同時，根據(jù)實際情況隨證施治。

　　六、出院標(biāo)準(zhǔn)

　　1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。

　　2.因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進一步治療。