內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)!房顫患者如何治療?
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治療原則主要為抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、控制心室率。
1.轉(zhuǎn)復(fù)竇律
(1)抗凝:房顫復(fù)律時(shí)的抗凝遵守“前三后四”的華法林抗凝模式,即復(fù)律前應(yīng)用華法林3周,使凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)達(dá)到2~3,轉(zhuǎn)復(fù)成功后再持續(xù)應(yīng)用4周。但具有以下情況者,在應(yīng)用肝素后可直接進(jìn)行復(fù)律:①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)或經(jīng)食道超聲未見心房血栓。
(2)復(fù)律:分為電轉(zhuǎn)復(fù)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)可選用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特、多非利特和維納卡蘭,有器質(zhì)性心臟病者慎用Ic類藥物。有以下情況的應(yīng)盡快行電轉(zhuǎn)復(fù):①心室率過快出現(xiàn)心肌缺血、低血壓或心力衰竭等癥狀,且藥物治療無效;②伴預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)心室率過快或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。洋地黃中毒者禁用電轉(zhuǎn)復(fù)。如選用電轉(zhuǎn)復(fù),則可在充分抗凝或除外心臟血栓的情況下于復(fù)律前幾天開始用抗心律失常藥物,如氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特和索他洛爾,從而提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率、防止復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)。
(3)導(dǎo)管消融:對(duì)于癥狀反復(fù)發(fā)作,并且抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者,可行心導(dǎo)管消融治療。
(4)外科消融:對(duì)有癥狀的房顫患者,在進(jìn)行心臟外科手術(shù)時(shí)可考慮行外科消融治療。
2.維持竇律:可使用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、多非利特和索他洛爾等抗心律失常藥物。
3.控制心室率:主要使用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑(維拉帕米、地爾硫?)和洋地黃類藥物。單藥治療心室率控制不滿意時(shí),可聯(lián)合應(yīng)用。在房顫急性期,心室率控制在80~100次/min。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病患者,心室率控制目標(biāo)為<110次/min。合并器質(zhì)性心臟病的心房顫動(dòng)患者,根據(jù)患者具體情況而定。對(duì)于反復(fù)發(fā)生快速心室率的房顫并伴有嚴(yán)重癥狀者,藥物、導(dǎo)管消融以及外科消融治療均無效時(shí),可考慮行房室結(jié)消融并植入心室起搏器。心室率較慢的心房顫動(dòng)患者,最長RR間期>5秒或有顯著癥狀者,可考慮起搏器治療。
4.抗凝:CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)是目前最新的臨床抗凝治療評(píng)估工具,其將卒中危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素:年齡≥75歲和卒中/TIA/血栓栓塞病史;次要危險(xiǎn)因素:充血性心力衰竭/左室功能障礙、高血壓、糖尿病、血管疾?。?a href="http://348239.com/jibing/xinjigengsi/" target="_blank" title="心肌梗死" class="hotLink">心肌梗死、主動(dòng)脈斑塊和外周動(dòng)脈疾?。?、年齡65~74歲和女性,抗凝治療方法根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行選擇。值得注意的是,該評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)的是非瓣膜性房顫,對(duì)于瓣膜性房顫,其本身就是卒中的高危因素,必須進(jìn)行積極的抗凝治療。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病,年齡<65歲的孤立性房顫發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性很低,通常不需要抗凝治療??诜鼓幬锸走x華法林,華法林治療時(shí)以INR2~3為目標(biāo)調(diào)整劑量。瓣膜置換術(shù)后的房顫患者INR應(yīng)至少為2.5,但對(duì)高齡患者適宜的INR為1.6~2.5。新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯、Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班,這些藥物不需監(jiān)測(cè)凝血功能,預(yù)防卒中的作用和華法林相當(dāng),并且具有更好的安全性和方便性,對(duì)多數(shù)房顫患者可考慮應(yīng)用新型抗凝藥替代華法林。由于大多數(shù)心房血栓存在于左心耳,對(duì)于無法長期進(jìn)行口服抗凝治療的卒中高?;颊撸煽紤]行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。
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