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慢性心力衰竭的藥物治療

1.利尿劑：緩解心衰淤血癥狀，療效確切、迅速。

（1）袢利尿劑：以呋塞米為代表。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用。

（2）噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表。

（3）保鉀利尿劑：常用的有：①螺內(nèi)酯（安體舒通）；②氨苯蝶啶?？赡墚a(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)生高血鉀的可能性較小。

電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等有較強(qiáng)的保鉀作用。

2.RAAS抑制劑

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：改善心衰的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀、降低心衰患者代償性神經(jīng)－體液的不利影響，改善心肌重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，延遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)，即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

（2）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受時(shí)可改用ARB。

（3）醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用：對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

補(bǔ)充：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

（1）適應(yīng)證：適用于所有級(jí)別的左心功能不全患者，包括有癥狀及無癥狀的心力衰竭患者，并應(yīng)掌握早期使用、長期使用的原則。

用法：從小量開始，漸增至最大耐受量或靶劑量（不按癥狀改善調(diào)整劑量）。如能耐受，終生應(yīng)用。

（2）禁忌證：嚴(yán)重腎功能損害（血?。?65μmol/L或3mg/dl）、高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠等。對(duì)休克或血壓過低患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后考慮使用。

3.β受體阻滯劑

（1）適應(yīng)證：心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后，首先從小量開始，對(duì)于有液體潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時(shí)使用。逐漸增加劑量，適量長期維持。

（2）禁忌證：患有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、支氣管痙攣疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水腫）、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、變異型心絞痛等患者。

4.正性肌力藥物：

包括洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑，β受體激動(dòng)劑。

（1）洋地黃

1）藥理：正性肌力作用，增加心臟收縮。

2）電生理：一般劑量——減慢心率；

大劑量——導(dǎo)致心律失常（快、慢均有）。

3）常用藥物：口服：地高辛，用于慢衰，監(jiān)測濃度1.0－2.0ng/ml。

靜脈：西地蘭，用于急重癥心力衰竭。

注意肺心病洋地黃用量為常規(guī)量的1/2～2/3。

4）適應(yīng)證：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）；心力衰竭伴心房顫動(dòng)（尤其是快心室率的心房顫動(dòng)）療效更好。

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