內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第37期

2018-02-07 08:48 來源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第37期：

問題索引：

一、【問題】腦出血的概念是什么？

二、【問題】腦出血的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】腦出血的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

四、【問題】腦出血的急診處理是什么？

五、【問題】蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因是什么？

六、【問題】蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)是什么？

七、【問題】蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查和診斷是什么？

八、【問題】蛛網(wǎng)膜下腔出血的急診治療和護(hù)理是什么？

具體解答：

一、【問題】腦出血的概念是什么？

【解答】概念

指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

二、【問題】腦出血的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）一般表現(xiàn) 情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，常有頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙等。

（二）局限性定位表現(xiàn) 取決于出血量和部位。

1.基底節(jié)區(qū)出血多為殼核出血或丘腦出血。起病突然，病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等；同時(shí)出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓、感覺減退、同向偏盲。兩眼向病灶側(cè)凝視。如血腫較大可出現(xiàn)同側(cè)海馬溝回疝，即病灶側(cè)瞳孔散大、上瞼下垂、眼球外展位，對側(cè)上下肢癱瘓，意識昏迷。如血腫進(jìn)入腦室，則病人出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小、眼球正中位或出現(xiàn)眼球浮動(dòng)，四肢伸直，成去大腦強(qiáng)直樣抽搐，血壓及體溫驟然升高，意識昏迷，多數(shù)死亡。

2.小腦出血起病急驟，表現(xiàn)為眩暈、嘔吐，共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、后枕部疼痛。如血腫向前破入Ⅳ腦室則可累及腦橋中下部結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)一側(cè)周圍性面癱及對側(cè)肢體癱瘓。如出血量大則顱內(nèi)壓明顯增高。

3.腦葉出血頂葉最常見，有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢半球受累可有構(gòu)象障礙；枕葉出血有視野缺損；顳葉出血有Wernicke失語、精神癥狀、對側(cè)上象限盲、癲癇；額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強(qiáng)握反射等。

4.腦干出血腦橋出血較常見，大量出血常表現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作；小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性癱瘓，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。

三、【問題】腦出血的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

【解答】輔助檢查、診斷和鑒別診斷

（一）輔助檢查首選顱腦CT。

（二）診斷根據(jù)中年以上病人，有高血壓病史，多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病，突然頭痛、嘔吐及一側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮腦出血的診斷。頭顱CT掃描可見腦內(nèi)有高密度病灶即可確診。

（三）鑒別診斷應(yīng)與其他原因?qū)е履X出血鑒別，腫瘤卒中一般造成出血灶不規(guī)則，重復(fù)MRI或CT檢查可以更清楚看到腫瘤病灶。此外應(yīng)當(dāng)注意腦靜脈竇血栓形成常常可以發(fā)現(xiàn)伴隨腦出血。腦栓塞在采取華法林治療過程中因用藥過量也可以出現(xiàn)腦出血。

四、【問題】腦出血的急診處理是什么？

【解答】急診處理

（1）一般處理：急性期應(yīng)絕對臥床，保持生命體征平穩(wěn)。保持呼吸道通暢，如痰分泌過多則應(yīng)行氣管切開術(shù)。同時(shí)應(yīng)用抗生素以防呼吸道和泌尿道感染。不能進(jìn)食者應(yīng)給予鼻飼以保證營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。

（2）降顱壓：腦內(nèi)水腫者需用脫水劑，如用20%甘露醇或10%甘油靜脈點(diǎn)滴，一般用5～7天。脫水劑用量及次數(shù)應(yīng)視病人病情而定。

（3）調(diào)整血壓：如血壓過高應(yīng)降低血壓，以不低于平時(shí)血壓為宜。

（4）外科治療：如基底節(jié)區(qū)血腫靠近外側(cè)裂，在一般情況允許條件下可考慮手術(shù)清除血腫。小腦出血較多時(shí)，一般情況允許時(shí)也可考慮外科手術(shù)清除血腫。

五、【問題】蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因是什么？

【解答】病因

囊性動(dòng)脈瘤破裂是常見病因（80%），動(dòng)靜脈畸形占到15%，不明原因者小于15%。

六、【問題】蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

突發(fā)爆裂樣頭痛，通常位于枕部，嘔吐，跌倒或癇性發(fā)作，常隨后出現(xiàn)昏迷?；杳曰蚴人梢猿掷m(xù)數(shù)天。體征：頸抵抗和Kernig征陽性在6小時(shí)后出現(xiàn)，視網(wǎng)膜或玻璃體下出血，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)的局灶神經(jīng)體征提示動(dòng)脈瘤部位，如瞳孔改變說明動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴隨后交通動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)血腫。后期出現(xiàn)神經(jīng)功能缺陷提示血管痙攣引起腦缺血、再出血或腦積水。再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的死因，發(fā)病率是30%，常在發(fā)病的前幾天。血管痙攣常引起腦梗死，可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害。