心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第22期

問題索引：

一、【問題】急性心肌梗死的血清心肌損傷標志物檢查？

二、【問題】急性心肌梗死的診斷和鑒別診斷？

具體解答：

一、【問題】急性心肌梗死的血清心肌損傷標志物檢查？

【解答】血清心肌損傷標志物檢查

心肌細胞損傷壞死后，血清心肌壞死標記物可增高。由于這些血清標記物在心肌壞死后增高的時間不一、持續(xù)時間長短不同，因此對心肌壞死標記物的測定應進行綜合評價。常用的心肌壞死標記物有：

肌紅蛋白：起病1.5～4小時升高，2～6小時達高峰，24～48小時恢復，對急性心肌梗死早期診斷更具有優(yōu)越性，但特異性差。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：起病4小時內升高，16～24小時達高峰，3～4日恢復正常，其診斷特異性高。此外，CK-MB高峰出現時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I(cTnI)：在起病2～4小時升高，峰值在12～24小時，cTnT可持續(xù)10～14天，cTnI可持續(xù)7～10天。對急性心肌梗死診斷的敏感性和特異性都很高，被認為是目前最肯定的診斷指標。

由于傳統的心肌酶譜檢查在敏感性和特異性上均不及心肌壞死標記物，但對診斷仍有一定的參考價值。肌酸激酶（CK）：起病6小時內升高，24小時達高峰，3～4日恢復正常。乳酸脫氫酶（LDH）：起病8～10小時升高，2～3日達高峰，1～2周恢復正常。天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）：起病6～12小時升高，24～48小時達高峰,3～6日恢復。

血 心 肌 壞 死 標 記 物 增 高 時 間 表

血清酶 開始時間 高峰時間 持續(xù)時間

肌紅蛋白 ＜2h 12h 1～2d

肌鈣蛋白I 3～4 h后 11～24h 7～10d

肌鈣蛋白T 3～4 h后 24～48h 10～14d

CK ＜6 h 16～24h 3～4d

CK-MB ＜4 h 16～24h 3～4d

AST 6～12h 24～48h 3～6d

LDH 8～10h 2～3d 1～2w

心肌酶考點總結

1.肌紅蛋白MYO，最早出現的最早撤（2D）

cTnI/cTnT晚出現，晚撤（2W）

2.肌鈣蛋白I/T （cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特異

3.反映心肌壞死指標----診斷心梗，鑒別心絞痛，判斷心梗面積

4. CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通

二、【問題】急性心肌梗死的診斷和鑒別診斷？

【解答】診斷：嚴重而持續(xù)的缺血性胸痛；特征性心電圖改變；血清心肌壞死標志物的動態(tài)改變；三項中具備兩項診斷即可成立。

對突發(fā)原因不明的嚴重心律失常、心力衰竭、休克，均應考慮本病的可能性，需進一步行心電圖、血清心肌壞死標志物測定等的動態(tài)觀察以確定診斷。

對急性非ST段抬高心肌梗死病人，血清心肌壞死標志物的診斷價值更大。

鑒別診斷：

（一）不穩(wěn)定型心絞痛

缺血性胸痛相似，但持續(xù)時間＜30分鐘。發(fā)作時雖有ST-T波改變，但為一過性，不超過24小時，血清心肌壞死標志物不增高可助鑒別。

（二）主動脈夾層

胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解，且胸痛開始即到高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主動脈瓣關閉不全體征，二維超聲心電圖、CT或磁共振可資鑒別。

（三）急性肺栓塞

突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負荷急劇增加表現，如P2亢進，右室增大，右心衰體征。心電圖示電軸右傾，順時針轉位，肺性P波，SⅠ、QⅡ、TⅢ，右胸及左胸V1～3T波倒置，心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫；LDH增高，但CK-MB、cTnT一般正常；D二聚體陽性，放射性核素肺通氣灌注掃描、螺旋CT（CTPA）、磁共振檢查等可助診斷。

（四）急性心包炎

可有嚴重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸氣加重，可伴發(fā)熱，可聞及心包摩擦音。

（五）急腹癥

急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、體檢、心電圖、血清心肌壞死標志物可助鑒別。

心絞痛與心梗鑒別表

小結：心梗與心包炎胸膜炎的鑒別

1.背痛，撕裂樣向下放散

2.高血壓控制不佳的情況

3.雙側血壓脈搏不一致

4.超聲心動圖、CT或磁共振可資鑒別

心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第22期（word版下載）

〖醫(yī)學教育網版權所有，轉載務必注明出處，違者將追究法律責任〗