內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第21期

問題索引：

一、【問題】炎癥性腸病的病因與發(fā)病機制有哪些？

二、【問題】請講解一下炎癥性腸病的病理？

三、【問題】炎癥性腸病的如何診斷？

具體解答：

一、【問題】炎癥性腸病的病因與發(fā)病機制有哪些？

炎癥性腸病的病因與發(fā)病機制迄今尚未明確，可能與免疫、遺傳、感染和精神等因素有關，隨著免疫學研究的不斷深入，許多證據(jù)表明炎癥性腸病是一種自身免疫性疾病，精神因素可能為發(fā)病的誘發(fā)因素。

（一）免疫因素

本病為多種促發(fā)因素作用于易感者，激發(fā)腸黏膜發(fā)生亢進的免疫炎性反應。與免疫功能異常有關的依據(jù)：

（1）臨床表現(xiàn)：應用激素或免疫抑制劑治療病情可得以緩解；伴有于免疫功能異常有關的腸外表現(xiàn)。

（2）應用免疫技術制作成功實驗動物模型。

（3）病變組織中可見到中性粒細胞、漿細胞、巨噬細胞及淋巴細胞浸潤，這些效應細胞可釋出抗體、細胞因子和炎性介質。

（4）血清中有非特異性抗結腸黏膜抗體。

（5）結腸黏膜固有層有IgM、補體及纖維蛋白原沉積的免疫復合物。

細胞因子包括白細胞介素、干擾素γ、腫瘤壞死因子等參與炎癥性腸病的致病。細胞因子是蛋白性介質，由參與免疫反應的效應細胞產(chǎn)生，對組織具有破壞作用。炎性介質包括前列腺素（PG）、白細胞三烯（LT）、血栓素（TXA）、組胺等可導致組織炎性反應，被細胞因子激活產(chǎn)生自身放大作用網(wǎng)絡，影響?zhàn)つど掀ぜ毎偕把髁??；钚匝跫毎ち字|過氧化和氧自由基產(chǎn)生過多，導致結腸上皮細胞損傷。

（二）遺傳因素

家族性發(fā)病，發(fā)病與種族關系密切，組織相容抗原（HLA）基因與炎癥性腸病的發(fā)病相關。

（三）感染因素

臨床表現(xiàn)酷似細菌性痢疾，腸道細菌計數(shù)高于普通人群。有研究提示潰瘍性結腸炎可能與腸道正常菌叢免疫耐受缺失有關。

（四）精神因素

一般認為是誘發(fā)本病發(fā)作的誘因。

二、【問題】請講解一下炎癥性腸病的病理？

（一）克羅恩病

病變分布呈節(jié)段性、跳躍式，自腸管近段向遠段發(fā)展。病變早期受累腸管呈黏膜充血、水腫，隨病變的發(fā)展出現(xiàn)裂隙狀縱行潰瘍，可深達肌層。有時可見散在的炎性息肉，黏膜呈鋪路石或卵石樣改變。晚期由于腸壁肉芽腫性病變及纖維組織增生可使腸壁增厚，腸腔狹窄。潰瘍穿孔可引起局部膿腫，形成內瘺或外瘺。

病理組織學典型表現(xiàn)為非干酪樣肉芽腫。

（二）潰瘍性結腸炎

1、病變分布 病變呈連續(xù)性彌漫性分布，多位于直腸和乙狀結腸，病變多從直腸開始，逐漸向乙狀結腸、降結腸蔓延，少數(shù)可累及全結腸。

2、形態(tài)學 病變早期黏膜呈彌漫性充血、水腫、質地變脆，呈顆粒狀，伴灶性出血。繼而有黏膜潰瘍形成。潰瘍特點：①比較表淺；②大小不一；③形狀各異；④分布不均。潰瘍表面覆蓋有黏液膿性分泌物。病變晚期可見假息肉形成，腸腔變窄，結腸袋消失。

3、病理組織學改變 黏膜及黏膜下層慢性炎性改變，杯狀細胞減少，隱窩膿腫形成。晚期可見炎性息肉。

三、【問題】炎癥性腸病的如何診斷？

【解答】

（一）克羅恩病診斷（成都會議診斷標準）

1.臨床表現(xiàn) 慢性起病，反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴有腹部腫塊，腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱，貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽性家族史有助于診斷。

2.影像學檢查 根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時結合進行?？梢姸喟l(fā)性、節(jié)段性炎癥伴腸管僵硬、狹窄，黏膜裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B型超聲、CT、磁共振（MRI）可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等。

3、內鏡 可見節(jié)段性、非對稱性的黏膜炎癥、縱行貨阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內腫塊或膿腫。

4、活檢 可見裂隙狀潰瘍、結節(jié)病肉芽腫、固有膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集而隱窩結構正常，杯狀細胞減少，固有膜中量炎性細胞浸潤及黏膜下層增寬。

5、切除標本 可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征，鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結亦可有肉芽腫形成。

（二）潰瘍性結腸炎診斷（成都會議診斷標準）

1、臨床表現(xiàn) 有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹瀉、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。

2、結腸鏡檢查 病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。變現(xiàn)為：

（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著：亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀。

（2）病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍。

（3）慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。

3、鋇劑灌腸檢查主要改變

（1）黏膜粗亂及（或）顆粒樣改變。

（2）腸道邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損。

（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

4、黏膜病理學檢查 有活動期與緩解期的不同表現(xiàn)。

（1）活動期

1）固有膜內彌漫性慢性炎性細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。

2）隱窩急性炎性細胞浸潤，尤其上皮細胞間中性粒細胞浸潤、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜。

3）隱窩上皮增生，杯狀細胞減少。

4）黏膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生。

（2）緩解期

1）中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少。

2）隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂。

3）腺上皮與黏膜肌層間隙增大。

4）潘氏細胞化生。

5.手術切除標本病理檢查 可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學上潰瘍性結腸炎的上述特點。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和結腸鏡檢查3項中之1項及（或）黏膜活檢支持，可診斷本病；根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇灌腸檢查3項中之1項，可診斷本??；臨床表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡或鋇灌腸改變者也可以臨床擬診為本病，并觀察其發(fā)展；臨床上有典型癥狀或典型既往史，而目前結腸鏡或鋇灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪。初發(fā)病例臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷，可隨訪3～6個月，觀察發(fā)病情況。

內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第21期（word版下載）

〖醫(yī)學教育網(wǎng)版權所有，轉載務必注明出處，違者將追究法律責任〗