內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第14期

問題索引：

一、【問題】肝膿腫的病因和發(fā)病機制有哪些？

二、【問題】肝膿腫患者如何治療？

三、【問題】急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？

具體解答：

一、【問題】肝膿腫的病因和發(fā)病機制有哪些？

全身性細菌感染，特別是腹腔內感染時，細菌侵入肝臟，如果病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。細菌進入肝臟的途徑有：①膽道：細菌沿著膽道上行，是引起細菌性肝膿腫的主要原因；②肝動脈：體內任何部位的化膿性病變，細菌可經(jīng)肝動脈進入肝臟；③門靜脈：已較少見，如壞疽性闌尾炎、菌痢等，引起門靜脈屬支的血栓靜脈炎，膿毒栓子脫落進入肝內，即可引起膿腫；④肝外傷：特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內血腫的感染而形成膿腫。

肝膿腫通常情況下有明顯的原因，但有時則無法解釋。大多數(shù)膿腫為單發(fā)性，但全身菌血癥或完全性膽道梗阻則常引起多發(fā)性膿腫。全身菌血癥引起的感染中，鏈球菌或葡萄球菌最為常見；源于膽道感染的膿腫通常含有需要革蘭性桿菌，如大腸桿菌和克雷伯桿菌；典型的繼發(fā)于腹內感染所致的門脈菌血癥的肝膿腫，既有血氧革蘭陰性桿菌，又有厭氧菌。

二、【問題】肝膿腫患者如何治療？

治療原則：早期診斷，早期治療。

（一）一般治療

加強全身支持治療，注意營養(yǎng)補充，糾正水和電解質及酸堿平衡失調，重癥患者輸血漿或白蛋白。

（二）藥物治療

應使用較大劑量廣譜抗生素。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細菌有效的抗生素，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗選用有效的抗生素。

（三）手術治療

較大的單個膿腫，可于B超或CT引導下經(jīng)皮針刺抽液或留置導管引流膿液。病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術。多發(fā)性小膿腫不宜行手術治療。

三、【問題】急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？

【解答】急性胰腺炎常在飲食、飽餐或飲酒后發(fā)生。

（一）癥狀

1、腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，并可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。不能被一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇，疼痛多位于中上腹部。

2、起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛并不減輕。同時有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

3、多數(shù)病人伴有發(fā)熱，持續(xù)3～5天。持續(xù)發(fā)熱1周以上不退或漸升高，白細胞升高應懷疑繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染。

4、脫水，頻繁嘔吐可致代謝性堿中毒，重癥者可有代謝性酸中毒，伴血鉀、鎂、鈣降低。5、出血壞死型胰腺炎可出現(xiàn)低血壓或休克、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征；急性腎衰竭、心力衰竭與心律失常及胰性腦病等。

（二）體征

急性水腫型胰腺炎病人腹部體征輕微，常與主訴不相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。出血壞死型病人可出現(xiàn)急性腹膜炎體征，可伴有麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水癥，多為血性。少數(shù)病人因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，至兩側肋腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸應考慮并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管或由于肝細胞損害所致。

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