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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第7期

2016-01-27 10:23 來源:
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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第7期

問題索引:

一、【問題】室性期前收縮的診斷和治療?

二、【問題】房顫的病因、診斷和治療?

具體解答:

一、【問題】室性期前收縮的診斷和治療?

【解答】1.病因 是最常見的一種心律失常,動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)60%的正常人可有室性期前收縮。常見病因?yàn)楦鞣N類型的器質(zhì)性心臟病(缺血性心臟病。二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病等)、缺氧、麻醉、手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、左室假腱索、藥物副作用等。

2.臨床表現(xiàn) 可有心悸感,期前收縮頻發(fā)可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無臨床癥狀。

3.心電圖表示 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波,時(shí)限常>0.12秒,其前無有關(guān)的P波,T波與主波方向相反,其后有完全代償間歇。

室性期前收縮可為孤立出現(xiàn),亦可規(guī)律出現(xiàn)呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)室性期前收縮稱為室性期前收縮,連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室性期前收縮稱室性心動過速。在同一導(dǎo)聯(lián)上,各個(gè)室性期前收受形態(tài)相同,且與前面竇性搏動之間的間期(稱配對間期)恒定,稱為單形性室性期前收縮;若在同一導(dǎo)聯(lián)上,各個(gè)室性期前收縮形態(tài)不相同,但其配對間期恒定,稱為多形性室性期前收縮;若室性期前收縮形態(tài)不相同,其配對間期也不恒定,則稱為多源性室性期前收縮。若異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定、長的兩個(gè)異位室性搏動之間距是短的兩個(gè)異位室性搏動間距的整倍數(shù)、并可見到室性融合波,則稱為室性并行心律。

室性融合波:形態(tài)介于室早和正常之間。中間地帶

室早最特征表現(xiàn)

4.治療

(1)病因治療:相應(yīng)的心臟病治療、糾正電解質(zhì)紊亂、去除藥物因素等。

(2)期前收縮治療:

1)無器質(zhì)性性臟病、癥狀不明顯者無須治療。如癥狀明顯可消除誘因,必要時(shí)可選用β受體阻滯劑、ⅠB類(美西律)、ⅠC類(普羅帕酮)、Ⅲ類(胺碘酮)等。

2)急性缺血性心臟病,如急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)、不穩(wěn)定型心絞痛頻繁發(fā)作期的室性期前收縮應(yīng)積極治療,尤其在有致命性室性心律失常先兆時(shí),如頻發(fā)>5次/分、多源性、

R on T型、成對性等室性期前收縮。首選胺碘酮或利多卡因靜脈注射,也可選用普羅帕酮、普魯卡因胺;如合并竇性心動過速可選用β受體阻滯劑(注意病人應(yīng)無心功能不全)。如合并心功能不全應(yīng)首選胺碘酮。洋地黃中毒所致可選用苯妥英鈉。

3)慢性心臟病變:心肌梗死后、心肌病、二尖瓣脫垂等并發(fā)室性期前收縮,首選β受體阻滯劑,必要時(shí)可選用胺碘酮,但ⅠC類藥物應(yīng)慎選。

二、【問題】房顫的病因、診斷和治療?

【解答】心房顫動是一種常見的心律失常。

1.病因 多發(fā)生于原有心血管疾病病人,如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病、心力衰竭等。其他病因有甲亢、急性缺氧、高碳酸血癥、血流動力學(xué)紊亂等。部分不能查到任何病因的、發(fā)生在無器質(zhì)性心臟疾病證據(jù)患者的房顫,稱為特發(fā)性房顫。目前我國,非瓣膜病已占發(fā)病的首位。

發(fā)生心房顫動可導(dǎo)致心房喪失排血功能,使左心排量比正常竇性心律時(shí)下降20%~30%;快速心室率的房顫可誘發(fā)心力衰竭;由于心房失去正常萎縮功能,心房內(nèi)血流緩慢、瘀滯,可形成血栓,血栓脫落導(dǎo)致外周動脈血栓栓塞。

2.臨床表現(xiàn) 臨床癥狀與心室率的快慢有關(guān)。慢心室率的房顫,除感活動能力下降外可無其他癥狀,快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動受限。心室率>150次/分時(shí),可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫病人有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險(xiǎn)(發(fā)生腦栓塞的幾率比無房顫者高6~7倍),尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。

心房顫動的體檢特點(diǎn):第一心音強(qiáng)弱不等、心室律絕對不整、脈短絀。

3.心電圖表示 P波消失,代之以連續(xù)、極不規(guī)則的、形態(tài)與振幅以及時(shí)間間距不一致的顫動波,稱為f波,f波的頻率為350~600次/分,QRS波群大致正常,心室律絕對不規(guī)則,在未接受治療或房室傳導(dǎo)正常者,心室率一般為100~160次/分。

4.心房顫動的分類

(1)陣發(fā)性房顫:可以自行終止的房顫。

(2)持續(xù)性房顫:不能自行終止,但經(jīng)人為干預(yù)可以終止的房顫。

(3)永久性房顫:采取任何措施都不能終止的房顫。

5.治療

(1)病因治療:治療原發(fā)病的心血管疾病。如為甲亢所致,應(yīng)積極治療甲亢。

(2)心房顫動的治療

1)陣發(fā)性房顫:??勺孕修D(zhuǎn)復(fù),除積極治療原發(fā)病外,主要為控制房顫發(fā)作。如發(fā)作頻繁可選用β受體阻滯劑(美托洛爾、比索洛爾),ⅠC類(普羅帕酮)或Ⅲ類(胺碘酮、索他洛爾)等抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作。

2)持續(xù)性房顫:一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)心律,需選用藥物轉(zhuǎn)復(fù)。房顫發(fā)生在24~48小時(shí)以內(nèi),應(yīng)盡快給予轉(zhuǎn)復(fù)心律。常用轉(zhuǎn)復(fù)及轉(zhuǎn)復(fù)后維持心律的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等、β受體阻滯劑對維持竇性心律也有一定療效。如藥物轉(zhuǎn)復(fù)無效,可選用電復(fù)律(參見九、心臟電復(fù)律)。

3)永久性房顫:經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)及維持治療均無效,房顫持續(xù)時(shí)間大于一年者,再行復(fù)律成功率不高,即使轉(zhuǎn)復(fù)后也難于維持。因此治療目的為控制心室率,預(yù)防心力衰竭。常用藥物為洋地黃,也可加用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。

(3)預(yù)防栓塞并發(fā)癥:對房顫伴有心瓣膜?。ǘ獍戟M窄)、缺血性心臟?。惻f心肌梗死者)、糖尿病、心肌病(擴(kuò)張型心肌?。?、老年人等,特別是有體循環(huán)栓塞史者應(yīng)終身接受抗凝治療。首選藥物應(yīng)為華法林,但需嚴(yán)密監(jiān)測其凝血酶原時(shí)間,維持INR在2.0~3.0之間。如不能服用華法林者或尚無上述并發(fā)疾病者可服用阿司匹林,每日150~300mg。

(4)其他治療方法:近年來采用射頻消融術(shù)治療心房顫動有很大的進(jìn)展,獲得較好的療效。其他方法如房室結(jié)改良術(shù)、植入頻率應(yīng)答式按需起搏器、植入式心房除顫器等也有在臨床應(yīng)用。

房顫治療思路小結(jié):

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