心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第3期

2015-12-31 13:57 來源：

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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第3期

問題索引：

一、【問題】心力衰竭的病因和誘因、病理生理？

二、【問題】心力衰竭的臨床表現(xiàn)？

具體解答：

一、【問題】心力衰竭的病因和誘因、病理生理？

【解答】心力衰竭是各種不同病因心臟疾病發(fā)展到終末期，心臟雖有足夠的前負(fù)荷，但由于心臟收縮及舒張功能障礙，導(dǎo)致搏血能力降低，心臟排血量下降，從而不能滿足器官及組織代謝需要而產(chǎn)生的一種綜合征。臨床上以心臟擴(kuò)大，心室收縮末容積增加，射血分?jǐn)?shù)下降。肺循環(huán)與（或）體循環(huán)淤血，以及器官組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。

（一）原因

1.原發(fā)性心肌損害

（1）缺血性心肌損害：包括冠心病、心肌梗死。是目前我國心力衰竭最常見的病因。

（2）心肌炎、心肌病：包括病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病較多見。

（3）心臟代謝障礙性疾病：如糖尿病性、維生素缺乏、心肌淀粉樣變性等。

2.心臟負(fù)荷過重

（1）壓力負(fù)荷過重：如高血壓、瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈高壓等，長期壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌肥厚，而后結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化。

（2）容量負(fù)荷過重：見于心臟瓣膜關(guān)閉不全（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣等）、左右心腔內(nèi)或動(dòng)靜脈之間血液分流（心房或心室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）、全身循環(huán)血量增多（貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等）。長期容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心腔擴(kuò)大、而后結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化。

（二）誘因

感染最常見，特別是呼吸道感染；其次為各種快速心律失常，如快心室率的心房顫動(dòng)等。其他有過勞、情緒激動(dòng)、輸液過多過快、妊娠、分娩及合并甲亢、貧血、肺栓塞等。近年來，環(huán)境變化、心理因素、不良生活習(xí)慣等也被日益重視。

（三）病理生理

心力衰竭早期代償機(jī)制與失代償機(jī)制（如下圖所示）。

這些維持心臟做功的代償機(jī)制對(duì)于處在超血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的心臟只是暫時(shí)的，持續(xù)下去將出現(xiàn)心功能的失代償——心力衰竭。

要點(diǎn)小結(jié)

前負(fù)荷：血量

（機(jī)體本身血量+異常結(jié)構(gòu)）

血量：甲亢；貧血

異常結(jié)構(gòu)：瓣膜關(guān)閉不全；間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

后負(fù)荷：阻力

（血壓+瓣膜狹窄）

二、【問題】心力衰竭的臨床表現(xiàn)？

【解答】根據(jù)臨床變現(xiàn)可分為左心、右心和全心衰竭。

（一）左心衰竭

以肺淤血和低心排血綜合征為主要表現(xiàn)。

1.癥狀

（1）呼吸困難：是左心衰竭的主要癥狀。①勞力性呼吸困難：最常見，輕者僅見于活動(dòng)期間，休息后可緩解；重者可在靜息時(shí)也出現(xiàn)。②端坐呼吸：患者不能平臥，整日保持坐位，以緩解呼吸困難，為嚴(yán)重左心衰竭變現(xiàn)之一。③夜間陣發(fā)性呼吸困難：在夜間睡眠中驚醒，呼吸困難伴陣咳，端坐呼吸，可伴咳白的泡沫樣痰或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)咯血。

（2）低心排血量癥狀：疲乏、無力、頭昏、昏睡、煩躁；少尿；血壓降低。

2.體征

（1）心率增快，出現(xiàn)第三和（或）第四心音，舒張期奔馬律，交替脈等，伴原有心臟病體征。

（2）輕度肺淤血，雙肺底濕啰音；中度肺淤血，濕啰音至腋中線；重度肺淤血，肺水腫，濕啰音遍及雙肺，可有哮鳴音。

（二）右心衰竭

以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。

1.癥狀

（1）胃腸淤血：食欲缺乏、惡心、嘔吐、上腹脹痛。

（2）腎淤血：少尿、水腫。

2.體征

（1）水腫：早期下垂性對(duì)稱性水腫，晚期出現(xiàn)全身性水腫、胸水、腹水。

（2）頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張，肝頸靜脈回流征（+），肝大、壓痛，晚期致肝硬化、黃疸、腹水?？捎行厍环e液，右側(cè)多見。