內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第23期

問題索引：

一、【問題】急性心梗的并發(fā)癥？

二、【問題】急性心梗的治療？

具體解答：

一、【問題】急性心梗的并發(fā)癥？

【解答】心肌梗死并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

心臟破裂

心室游離壁破裂

室間隔穿孔

室壁瘤

心梗后綜合癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

最常見并發(fā)癥

核心表現(xiàn)：二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全

心尖部收縮期喀喇音

心尖部收縮期雜音

幾點(diǎn)說明：

1.乳頭肌缺血所致二尖瓣反流的臨床表現(xiàn)呈間歇性

乳頭肌斷裂所致二尖瓣反流的臨床表現(xiàn)呈持續(xù)性

2.乳頭肌斷裂多發(fā)于梗死后1周內(nèi)，尤以下壁心梗多見。

3.超聲確診

心臟破裂

心室游離壁破裂：多發(fā)于發(fā)病3～7天，多見于老年人、高血壓、女性，左室前壁透壁性心肌梗死病人。會(huì)迅速導(dǎo)致心臟壓塞而猝死。

猝死

室間隔穿孔：

常見于前間壁或前壁心梗病人。

心前區(qū)（胸骨左緣第3～4肋間）出現(xiàn)響亮的收縮期雜音

迅速出現(xiàn)嚴(yán)重左右心衰或心源性休克

超聲心動(dòng)圖可顯示穿孔部位和大小

突然雜音+心衰

小結(jié)：心梗病人出現(xiàn)新發(fā)雜音

1.室間隔穿孔：內(nèi)胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音

2.乳頭肌功能不全或斷裂：外

心尖部收縮期喀喇音及收縮期雜音

心室壁瘤

左側(cè)心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)范圍彌散，心音減弱。心電圖ST段持續(xù)抬高。Ｘ線、超聲心動(dòng)圖等可見局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。血栓，心律失常，心衰是其主要并發(fā)癥。

小結(jié)：ST抬高

心包炎： 弓背向下

心梗后綜合癥

表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。

發(fā)熱，炎癥，白細(xì)胞增高

二、【問題】急性心梗的治療？

【解答】心梗治療，治療原則，盡早挽救瀕臨死亡心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥，保護(hù)和維持心臟功能，降低死亡率，防止猝死。

監(jiān)護(hù)和一般治療

收入監(jiān)護(hù)室（CCU）

建立心電與血壓監(jiān)測，同時(shí)盡快建立靜脈輸液通道。

給氧

飲食和活動(dòng)

發(fā)病第1天進(jìn)流食，少量多餐，常規(guī)給予潤腸通便藥；臥床3天后可起床活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量，直至每天3次步行100～150m。有并發(fā)癥者應(yīng)適當(dāng)延長臥床時(shí)間。

解除疼痛

①嗎啡5～10mg皮下注射或2～5mg靜脈注射

②哌替啶（度冷丁）25～50mg肌注，4～6小時(shí)可重復(fù)；

③亞冬眠療法：哌替啶25～50mg，異丙嗪12.5～25mg肌注，4～6小時(shí)可重復(fù)。

④硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注以增加冠脈血流，解除心肌缺血，需要注意：如有血容量不足，右心室梗死時(shí)，需要補(bǔ)充血容量后再使用。

再灌注治療

溶栓療法

介入療法

外科搭橋療法

溶栓療法

適應(yīng)癥 ----只適合ST抬高的心梗

①典型缺血性胸痛持續(xù)≥30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解；②至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中，兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.lmV；③發(fā)病≤12小時(shí)；④新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯，病史提示急性心肌梗死；⑤年齡小于75歲且無使用溶栓劑的禁忌證。

禁忌癥--- 出血的情況

①活動(dòng)性內(nèi)出血或潰瘍病出血；

②懷疑主動(dòng)脈夾層；

③近10天內(nèi)做過大手術(shù)或活檢；

④近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)作；

⑤近期有過頭顱損傷或已知有顱內(nèi)腫物或動(dòng)靜脈畸形；

⑥嚴(yán)重未控制的高血壓（≥180/110mmHg）；

⑦出血性視網(wǎng)膜病變；

⑧有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇史，時(shí)間＞10分鐘。

靜脈溶栓療法：

是無條件行介入治療的心肌梗死再灌注治療的首選措施。

溶栓前準(zhǔn)備：記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型、備血。

常用溶栓藥物、劑量、用法：

尿激酶

150萬～200萬IU加入生理鹽水60ml中，30分鐘靜脈滴入；

鏈激酶

150萬IU、加入生理鹽水1OOml中，1小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。

組織型纖維酶原激活劑（t-PA）

50～100mg，首次8～15mg靜注，余量90分鐘內(nèi)靜脈滴入。t-PA半衰期短，需聯(lián)合應(yīng)用肝素以預(yù)防血管再閉塞。

注意事項(xiàng)

①溶栓劑主要不良反應(yīng)為出血并發(fā)癥，高齡病人選用t-PA出血性腦卒中發(fā)生常相對增加

②SK偶有低血壓和過敏反應(yīng)發(fā)生，低血壓易于發(fā)生血容量不足的下壁或下壁合并右心室梗死病人。

溶栓療效判斷：

（1）冠造（直接法）TIMI的標(biāo)準(zhǔn)

（2）間接法：

TIMI的標(biāo)準(zhǔn)

0級：指閉塞血管遠(yuǎn)端無造影劑充盈，無灌注。

Ⅰ級：指造影劑部分通過閉塞部位。但遠(yuǎn)端血管充血不完全，無效再灌注。

Ⅱ級：指造影劑完全充盈閉塞冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度較完全正常血管緩慢。為部分再灌注。

Ⅲ級：指造影劑能在冠狀動(dòng)脈內(nèi)完全、迅速充盈和清除。完全再灌注

療效判斷：

（2）間接法：

①溶栓2小時(shí)內(nèi)胸痛較溶栓前迅速緩解＞70%或完全緩解；

②自溶栓開始2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段迅速回降＞50%；

③血清CK峰值前移至發(fā)病16小時(shí)內(nèi)，CK-MB為14小時(shí)內(nèi)；

④自溶栓開始2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌心律失常（室早）。

以上四項(xiàng)中具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者判定為血管再通，但僅有①④兩項(xiàng)不能判定為再通。

降；酶峰前移

再灌注心律失常

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）

急性心肌梗死在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)直接行PCI（包括PT-CA、支架置入），無論即刻和遠(yuǎn)期效果均明顯優(yōu)于溶栓治療，明顯降低心肌梗死死亡率，尤其是對于急性心肌梗死合并心源性休克等高?；颊吒鼮橥怀觥?

急性心肌梗死的PCI還包括：溶栓失敗后行挽救性PCI；溶栓成功后行擇期PCI。

其他治療

1.β受體阻滯劑 研究表明，在心肌梗死后的前幾小時(shí)應(yīng)用可能減輕心肌損傷或降低急性期死亡率；在梗死后應(yīng)用能減少再梗死或（和）遠(yuǎn)期死亡率。美托洛爾5mg／次，靜脈注射，間隔5分鐘后可重復(fù)一次，繼而口服維持，25～50mg／次，每日2次

2.鈣拮抗劑 目前認(rèn)為，急性非ST段抬高心肌梗死發(fā)病早期服用地爾硫卓對預(yù)防早期再梗死和心絞痛有效。除此之外，鈣拮抗劑不作為急性心肌梗死的常規(guī)用藥。

3.硝酸酯類制劑

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI有助于改善心室重構(gòu)，降低心衰發(fā)生率和死亡率。ACEI與阿司匹林及β受體阻滯劑有協(xié)同作用。因此只要無ACEI禁忌證的急性心肌梗死患者，應(yīng)盡早在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。

5.抗血小板及抗凝治療 只要無禁忌證，所有急性心肌梗死患者均應(yīng)服用阿司匹林150～300mg，3日后改為100mg/d維持。對阿司匹林過敏者可用氯吡格雷，首次450mg，后75mg/d維持。改善預(yù)后

抗凝治療可選用肝素或低分子肝素，用藥時(shí)間一般不超過一周。

6.調(diào)脂治療

急性心肌梗死并發(fā)癥的治療

1.快速心律失常的治療

①危險(xiǎn)性室性期前收縮或室性心動(dòng)過速（前壁多見）

首選利多卡因靜脈注射

也可選用胺碘酮

②加速性室性自主心律:大多數(shù)可能會(huì)自行消失，不需治療。（溶栓后出現(xiàn)）

高危室早類型

頻發(fā)室早（>6次/分）

多源室早

成對室早

連續(xù)室早（短陣室速）

RonT室早

2.心力衰竭的治療

吸氧；嚴(yán)重者需行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。

呋塞米20～40mg靜脈注射。

硝普鈉為首選，如發(fā)生低血壓時(shí)可與多巴胺合用。

洋地黃制劑在心梗發(fā)病1～2天內(nèi)，特別是24小時(shí)內(nèi)禁用，但當(dāng)心衰合并快速性室上性心律失常，特別是快速房顫時(shí)可采用毛花苷C 0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射。

聯(lián)合措施治療無效時(shí)可考慮使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）

心源性休克的治療

（1）處理原則：保證足夠組織灌注，盡早恢復(fù)血管再通，改善心肌供血，組織惡性循環(huán)。

（2）一般治療：維持適當(dāng)血氧濃度；糾正電解質(zhì)和酸堿平衡；有心律失常者給予心律失常治療（參見本節(jié)心律失常治療）。

（3）藥物治療：多巴胺、間羥胺持續(xù)靜脈滴注，使收縮壓維持在90～100mmHg。正性肌力藥物多巴酚丁胺

血管擴(kuò)張劑硝普鈉，如血壓能維持與以上藥聯(lián)合應(yīng)用。

（4）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）：

①降低左室射血阻抗，增加前向排血，改善左心功能

②可增加冠狀動(dòng)脈血流

改善心源性休克血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)最佳選擇，但改善作用大多為暫時(shí)性

兩個(gè)增加：

增前向排血

增冠脈供血

（5）急診血運(yùn)重建療法：應(yīng)盡早選擇在IABP支持下PCI是急性心肌梗死合并心源性休克的首選，且為有效的治療方法，對有機(jī)械并發(fā)癥者應(yīng)及早行冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）及心臟修復(fù)術(shù)。

機(jī)械性并發(fā)癥的處理

栓塞：可采用溶栓或抗凝療法

室壁瘤：影響心功能或嚴(yán)重心律失常，宜作修復(fù)手術(shù)

室間隔穿孔、乳頭肌斷裂：手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。

心肌梗死后綜合征

癥狀輕，無處理，嚴(yán)重時(shí)阿司匹林、吲哚美辛，以減輕癥狀。

急性右心室梗死的治療

右室梗死導(dǎo)致右心衰竭伴低血壓，而無右心衰時(shí)，宜擴(kuò)容治療，可采用血漿或血漿代用品或生理鹽水，直到低血壓糾正或肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)15～18mmHg。如此時(shí)血壓仍未能糾正可用多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力。右室梗死病人未合并左心衰竭時(shí)不宜行利尿治療。

慎用硝酸甘油擴(kuò)容

急性非ST段抬高心肌梗死治療

治療措施與急性ST段抬高心肌梗死相同，不主張溶栓治療。鈣通道拮抗劑地爾硫卓和抗血小板制劑阿司匹林、噻氯吡啶、氯吡格雷均對降低再梗死和遠(yuǎn)期病死率有效。應(yīng)積極考慮冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)，以期能改善預(yù)后。

不溶栓

小結(jié)：急性非ST抬高心?？键c(diǎn)

1.診斷：癥狀+心肌酶

2.預(yù)后：近期好（住院死亡率低），遠(yuǎn)期差（死亡率高，再梗死率高，心絞痛在發(fā)生率高）

3.治療：不進(jìn)行急診（12h內(nèi)）溶栓

高?；颊咝屑痹\PCI

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