內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第9期：

問題索引：

一、【問題】腹瀉的常見病因是什么？

二、【問題】腹瀉的發(fā)生機制有哪些？

三、【問題】腹瀉的臨床表現(xiàn)有哪些？

四、【問題】腹瀉的診斷方法和步驟是什么？

具體解答：

一、【問題】腹瀉的常見病因是什么？

1.腸道感染性疾病

如細菌、阿米巴、血吸蟲、真菌、病毒等。

2.腸道腫瘤

如來源于上皮或間質(zhì)的良、惡性腫瘤。

3.小腸吸收不良

原發(fā)性、繼發(fā)性。

4.非感染性腸道炎癥

有炎癥性腸病、放射性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、憩室炎、尿毒癥性胃腸炎。

5.功能性腹瀉

如腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進癥。

6.藥物源性腹瀉

應用瀉藥、部分抗生素、降壓藥等。

二、【問題】腹瀉的發(fā)生機制有哪些？

從病理生理角度可歸納為下列幾個方面：

1.分泌性腹瀉

系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致。如霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉。腸道非感染或感染性炎癥，如阿米巴痢疾、細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核、放射性腸炎以及腫瘤潰爛等均可使炎性滲出物增多而致腹瀉。某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、血管活性腸肽（VIP）瘤所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉。

2.滲出性腹瀉

腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血而致腹瀉，如炎癥性腸病、感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。

3.滲透性腹瀉

由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲。服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。

4.動力性腹瀉

由腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、胃腸功能紊亂等。

5.吸收不良性腹瀉

由腸黏膜吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除術(shù)后、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、成人乳糜瀉及消化酶分泌減少如慢性胰腺炎引起的腹瀉等。

腹瀉病例不是單一機制致病，可涉及多種原因，僅以其中之一機制占優(yōu)勢。

四、【問題】腹瀉的診斷方法和步驟是什么？

（一）病史及臨床表現(xiàn)

1.一般資料

年齡、性別、籍貫、職業(yè)等一般資料。注意詢問接觸史、服藥史、過敏史、飲食習慣、家庭史、旅行情況、腹部手術(shù)和放射治療史、性活動史。

2.起病及病程

起病急伴發(fā)熱可能是腸道感染。結(jié)腸癌引起的腹瀉很少超過2年。

3.排便情況、糞便外觀與腹痛性質(zhì)

直腸病變示便急、頻繁伴里急后重，糞便量少混膿血；小腸病變腹瀉次數(shù)少、糞便量大，臍周痛伴腸鳴音亢進；腸結(jié)核腹瀉與便秘交替；每日大便量＞5L，呈米湯樣，應考慮霍亂或內(nèi)分泌腫瘤。

4.伴隨癥狀

腸易激綜合征常伴情緒改變、頭暈、失眠等；腹瀉伴嚴重消化性潰瘍應考慮除外Zollinger-Ellison綜合征。

5.體征

（1）腹部：腹塊、壓痛、腸鳴音、肛門指檢。

（2）全身狀況：生命體征、營養(yǎng)狀況、貧血、淋巴結(jié)等。

（3）皮膚：黃疸、潮紅、白斑、出血等。

（4）突眼征、口炎。

（5）其他系統(tǒng)體征。

（二）實驗室檢查

1.糞便檢査

外觀、隱血、鏡檢、糞脂定性定量、涂片染色或便培養(yǎng)、糞便電解質(zhì)、滲透壓、血漿-糞便溶質(zhì)差、糞便pH.

2.血液

血紅蛋白、白細胞計數(shù)及分類、血電解質(zhì)。

3.小腸吸收功能

（1）糞脂測定：大便蘇丹染色、脂肪平衡實驗。

（2）D-木糖吸收試驗。

（3）Schilling 試驗。

（4）胰功能試驗。

（5）呼氣試驗：包括氫呼氣及14C-甘氨酸呼氣試驗。

（6）乳糖耐受試驗：給50g乳糖后測2小時后血糖，乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol/L（20mg/dl）。

4.血漿激素和介質(zhì)測定

包括血管活性腸肽、促胰液素、5-羥色胺、P物質(zhì)、組胺、前列腺素、降鈣素、甲狀腺素。

5.腹部B超6.X線檢査

可選擇腹部平片、X線鋇餐、鋇灌腸，觀察胃腸黏膜形態(tài)、吸收及運動狀態(tài)等。

7.內(nèi)鏡檢査

可觀察黏膜情況，可通過活檢或腸腔液體采集、培養(yǎng)明確病變。小腸鏡可觀察十二指腸及空腸近端病變并可做活檢?？漳c液做需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、細胞計數(shù)，當空腸液cfu（細菌集落單位）大于105/ml時可診斷小腸細菌過度生長。

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