內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第45期：

問題索引：

一、【問題】甲狀腺功能亢進癥的病因、發(fā)病機制是什么？

二、【問題】甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】甲狀腺功能亢進癥的輔助性檢查是什么？

具體解答：

病因及發(fā)病機制

（一）遺傳因素

有家族發(fā)病傾向，是多基因、多因素的遺傳性疾病。

（二）自身免疫因素

自身免疫因素在本病起著重要作用。GD的主要特征是血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb）。TRAb具有異質(zhì)性，分刺激性及抑制性兩大類：①TSH受體刺激性抗體（TSAb），直接作用于甲狀腺細胞膜上的TSH受體，通過腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)刺激甲狀腺細胞增生，分泌亢進，是Graves病的主要病因。②TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）：抑制TSH與其受體結(jié)合，并阻斷TSH的作用。

二、【問題】甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）甲狀腺激素過多綜合征

1.高代謝綜合征

2.精神神經(jīng)系統(tǒng) 易激動、煩躁失眠、輕躁狂癥、淡漠、抑郁；手細震顫、肌震顫。

3.心血管系統(tǒng) 心率增快、心音亢進、脈壓增大、房性期前收縮等。

4.消化系統(tǒng) 易饑多食或厭食、大便次數(shù)增多。黃疸、肝功能異常。

5.肌肉、骨骼系統(tǒng)

（1）近端肌群無力。

（2）低鉀性周期性麻痹，多見于青年男性。

（3）重癥肌無力，共存自身免疫疾患。

（4）骨質(zhì)疏松伴尿鈣磷、羥脯氨酸增多。

（5）Graves肢端?。涸錾怨悄は鹿茄?、類杵狀指趾、肥大性骨關(guān)節(jié)病。

6.生殖系統(tǒng)

月經(jīng)稀少、閉經(jīng)。陽痿，男性乳腺發(fā)育。

7.造血系統(tǒng)

白細胞總數(shù)較低，淋巴及單核細胞增多。血小板壽命縮短?？珊喜⒀“鍦p少性紫癜及貧血。

（二）甲狀腺腫大

多呈彌漫性、對稱性，較軟，可伴震顫及雜音。少數(shù)位于胸骨后。

（三）甲狀腺眼?。℅O）

1.單純性突眼

與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，女性突眼度＜16mm，男性突眼度＜18.6mm，可無自覺癥狀，僅眼征陽性，可恢復。

2.浸潤性突眼（惡性突眼）

與自身免疫有關(guān)，恢復較困難。可單獨存在或與甲亢并存。女性突眼度＞16mm，男性突眼度＞18.6mm；可合并眼肌麻痹、眼瞼水腫增厚、角膜外露、畏光、流淚、斜視、復視，重則眼球固定、全眼球炎、失明。少數(shù)病人無甲亢表現(xiàn)或不同時發(fā)生。

（四）甲狀腺毒癥性心臟病

無其他原因可解釋的心臟增大、心力衰竭、嚴重心律失常，在甲亢控制后心臟病情好轉(zhuǎn)。

（五）甲亢合并周期性癱瘓

青年男性多見。發(fā)生于GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎或過量甲狀腺激素應(yīng)用中。誘因及發(fā)作同一般周期性癱瘓。輕者休息或自發(fā)緩解，重則需補鉀。隨甲亢控制，發(fā)作停止，甲亢復發(fā)則麻痹再現(xiàn)。

（六）甲狀腺危象

1.誘因

感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。

2.臨床表現(xiàn)

高熱或過高熱（體溫≥39℃）、大汗、心動過速（140次/分以上）、厭食、惡心、嘔吐、煩躁、焦慮不安、失水、休克、昏迷等。

三、【問題】甲狀腺功能亢進癥的輔助性檢查是什么？

【解答】輔助性檢查

（一）TSH 反映甲狀腺功能最敏感的指標。

（二）血清總T3（TT3）、ST4（TT4）

為甲狀腺功能基本篩選試驗。TT3、TT4受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）影響：妊娠、口服避孕藥、病毒性肝炎可使其升高，低蛋白血癥、雄激素、糖皮質(zhì)激素、嚴重肝病等可使其降低。

（三）游離T3（FT3）、游離T4（FT4）

為具有生理活性的甲狀腺激素，不受TBG影響，是診斷甲亢的主要指標。

（四）131I攝取率

甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。多種因素影響本試驗結(jié)果：降低I攝取見于含碘食物及藥物、腎上腺皮質(zhì)相關(guān)激素、抗甲狀腺藥物等，以及應(yīng)激、腹瀉、吸收不良綜合征等；增加I攝取的因素：口服避孕藥、腎病綜合征等。

（五）甲狀腺自身抗體測定

 TRAb是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的重要指標之一。TSAb可作為治療效果評價、停藥時機確定及預測復發(fā)的最重要指征。TGAb、TPOAb在Graves病可呈弱陽性，強陽性則可能與橋本甲狀腺炎并存。

（六）影像學檢查

放射性核素、超聲波、X線片、CT、MRI等可部分提示甲狀腺及眼球后病變性質(zhì)。

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