內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第20期：

問題索引：

一、【問題】上消化道出血的病因？

二、【問題】上消化道出血的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】上消化道出血的診斷？

四、【問題】上消化道出血的處理？

具體解答：

一、【問題】上消化道出血的病因？

【解答】病因消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌是最常見的病因。

其他病因有：

①食管疾病，如食管賁門黏膜撕裂傷、食管癌、食管損傷（器械檢查、異物或放射性損傷；強酸、強堿等化學(xué)劑所致?lián)p傷）、食管炎、食管憩室炎、主動脈瘤破入食管等；

②胃十二指腸疾病，如息肉、恒徑動脈破裂（dienlafoy病變）、胃間質(zhì)瘤、門靜脈高壓性胃病、血管瘤、異物或放射性損傷、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤等；

③膽道出血，如膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，膽道術(shù)后損傷，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；

④胰腺疾病累及十二指腸，如胰腺癌或急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

二、【問題】上消化道出血的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）嘔血與黑糞

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣；如出血量大，未與胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。

（二）失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。

（三）貧血和血象變化

急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。

急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血則呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。

（四）發(fā)熱

消化道大量出血后，部分患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。引起發(fā)熱原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。

（五）氮質(zhì)血癥

由子大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。

三、【問題】上消化道出血的診斷？

【解答】診斷

（一）確定消化道出血

根據(jù)嘔血、黑糞、血便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實驗室證據(jù)，可診斷消化道出血。

（二）出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

成人每日消化道出血＞5ml，糞便潛血試驗即出現(xiàn)陽性；每日出血量超過50ml可出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血量＞250ml可引起嘔血。一次出血量＜400ml時，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補充，多不引起全身癥狀。出血量＞400ml，可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力等癥狀。短時間內(nèi)出血量＞1000ml，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。

（三）判斷出血是否停止

下列情況應(yīng)考慮有消化道活動出血：

①反復(fù)嘔血或黑糞（血便）次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；

②周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；

③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；

④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

（四）判斷出血部位及病因

1.病史與體檢

在面臨紛繁復(fù)雜的病因和捉摸不定的出血部位時，病史與體檢對于建立良好的臨床思維至關(guān)重要，基于此，選擇恰當(dāng)?shù)臋z查方法獲得客觀證據(jù)，才能高效完成診斷。

2.內(nèi)鏡

（1）胃鏡和結(jié)腸鏡：是診斷上、下消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法，內(nèi)鏡檢查多主張在出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行檢查，稱急診胃鏡和結(jié)腸鏡檢查。這是因為急性糜爛出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡，血管異常多在活動性出血或近期出血期間才易于發(fā)現(xiàn)。

（2）膠囊內(nèi)鏡：膠囊內(nèi)鏡使很多小腸病變得以診斷。

3.影像學(xué)

X線鋇劑造影有助于發(fā)現(xiàn)腸道憩室及較大的隆起或凹陷樣腫瘤。腹部CT對于有腹部包塊、腸梗阻征象的患者有一定的診斷價值。超聲、CT及MRⅠ有助于了解肝、膽、胰病變，對診斷膽道出血具有重要意義。

4.手術(shù)探查

各種檢查不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術(shù)探查。