內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第24期：

問題索引：

一、【問題】二尖瓣狹窄的病因？

二、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】二尖瓣狹窄的X線和超聲心動圖檢查？

四、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥？

五、【問題】二尖瓣狹窄的治療？

具體解答：

一、【問題】二尖瓣狹窄的病因？

【解答】病因

1.風濕熱是二尖瓣狹窄的最常見病因。

2.其他主要為老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化以及嬰兒或兒童的先天性畸形。罕見病因為類癌瘤及結(jié)締組織疾病。有人認為病毒（特別是Coxsackie病毒）也可引起包括二尖瓣狹窄在內(nèi)的慢性心瓣膜病。

二、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

三、【問題】二尖瓣狹窄的X線和超聲心動圖檢查？

【解答】1.X線檢查左心房增大，后前位見左心緣變直，右心緣有雙心房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后移。其他X線征象包括右心室增大、主動脈結(jié)縮小、肺動脈干和次級肺動脈擴張、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫（如KerleyB線）和含鐵血黃素沉著等征象。

2.超聲心動圖檢查為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。

四、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥？

【解答】并發(fā)癥

1.心房顫動房顫為二尖瓣狹窄最常見的心律失常，也是相對早期的常見并發(fā)癥。

2.急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴重并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。

3.血栓栓塞20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見，約占2/3。來源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4.右心衰竭為晚期常見并發(fā)癥。并發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時，可有難治性腹水。

5.感染性心內(nèi)膜炎單純二尖瓣狹窄并發(fā)本病者較少見，在瓣葉明顯鈣化或心房顫動患者更少發(fā)生。

6.肺部感染本病常有肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常誘發(fā)或加重心力衰竭。

五、【問題】二尖瓣狹窄的治療？

【解答】治療

（一）一般治療

1.有風濕活動者應給予抗風濕治療。特別重要的是預防風濕熱復發(fā)，一般應堅持至患者40歲甚至終生應用芐星青霉素120萬U，每月肌注1次。

2.預防感染性心內(nèi)膜炎。

3.無癥狀者避免劇烈體力活動，定期（6～12個月）復查。

4.呼吸困難者應減少體力活動，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。

（二）并發(fā)癥的處理

1.大量咯血應取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。

2.急性肺水腫處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。但應注意：①避免使用以擴張小動脈為主、減輕心臟后負荷的血管擴張藥物，應選用擴張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物；②正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射毛花苷C。

3.心房顫動治療目的為控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律，預防血栓栓塞。

（1）急性發(fā)作伴快速心室率，血流動力學穩(wěn)定，可先靜脈注射毛花苷C，聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫?、維拉帕米；血流動力學不穩(wěn)定，應立即電復律，如復律失敗，應盡快用藥減慢心室率。

（2）慢性心房顫動：

①如心房顫動病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性房室傳導阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可行電復律或藥物轉(zhuǎn)復。

②如患者不宜復律或復律失敗或復律后不能維持竇性心律且心室率快，則可口服β受體拮抗劑。

③如無禁忌證，應長期服用華法林，預防血栓栓塞。

4.預防栓塞若無禁忌，無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，均應長期口服華法林抗凝，達到2.5～3.0的國際標準化比值（INR），以預防血栓形成及栓塞時間發(fā)生。

（三）手術(shù)治療當二尖瓣口有效面積＜1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進行性加重時，應用介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄。如肺動脈高壓明顯，即使癥狀輕，也應及早干預。

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

2.二尖瓣分離術(shù)有閉式和直視式兩種。

3.人工瓣膜置換術(shù)適應證為：

①嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者；

②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

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