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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2022年第49期

2022-04-20 09:34 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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心律失常是指由于心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變,是臨床最常見(jiàn)的心血管表現(xiàn)之一。心律失?;颊叩呐R床癥狀輕重不一,輕者可無(wú)任何不適,偶于查體時(shí)被發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重的可以危及患者生命。

問(wèn)題索引:

1.竇性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)緩的臨床表現(xiàn)、心電圖、治療分別是什么?

2.房顫患者如何治療?

具體解答:

1.竇性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)緩的臨床表現(xiàn)、心電圖、治療分別是什么?

竇性心動(dòng)過(guò)速:

1.臨床表現(xiàn) 生理性竇性心動(dòng)過(guò)速常無(wú)癥狀,病理性和藥物性者除病因和誘因

癥狀外,可有心悸、乏力等不適,嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全等。

2.心電圖

(1)竇性心律:P波規(guī)律出現(xiàn),P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4……V6導(dǎo)聯(lián)直立,aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

(2)心率>100次/min。

(3)PR間期及QT時(shí)限都相應(yīng)縮短。

(4)可伴有繼發(fā)性ST段壓低和T波振幅變低。

3.治療 無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)速一般無(wú)須治療;有癥狀者應(yīng)進(jìn)行病因治療和去除誘因,癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用β受體拮抗劑,有應(yīng)用禁忌者可選用維拉帕米和地爾硫?。對(duì)于癥狀嚴(yán)重且藥物治療無(wú)效的不適宜性竇性心動(dòng)過(guò)速(排除繼發(fā)性因素情況下,靜息或輕微活動(dòng)后心率持續(xù)>100次/min),可考慮竇房結(jié)導(dǎo)管消融治療。

竇性心動(dòng)過(guò)緩:

1.臨床表現(xiàn) 生理性竇性心動(dòng)過(guò)緩常無(wú)癥狀,病理性和藥物性者除病因和誘因相關(guān)癥狀外,可有心悸、乏力等不適,嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全、低血壓,甚至休克等。

2.心電圖

(1)竇性心律:P波規(guī)律出現(xiàn),P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立,aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

(2)心率<60次/min。

(3)常伴有竇性心律不齊:同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異>0.12秒。

3.治療 無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩一般無(wú)須治療,有癥狀者應(yīng)進(jìn)行病因治療和去除誘因,必要時(shí)可酌情選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物治療。

2.房顫患者如何治療?

治療原則主要為抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、控制心室率。

1.轉(zhuǎn)復(fù)竇律

(1)抗凝:房顫復(fù)律時(shí)的抗凝遵守“前三后四”的華法林抗凝模式,即復(fù)律前應(yīng)用華法林3周,使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)達(dá)到2~3,轉(zhuǎn)復(fù)成功后再持續(xù)應(yīng)用4周。但具有以下情況者,在應(yīng)用肝素后可直接進(jìn)行復(fù)律:①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)或經(jīng)食道超聲未見(jiàn)心房血栓。

(2)復(fù)律:分為電轉(zhuǎn)復(fù)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)可選用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特、多非利特和維納卡蘭,有器質(zhì)性心臟病者慎用Ic類(lèi)藥物。有以下情況的應(yīng)盡快行電轉(zhuǎn)復(fù):①心室率過(guò)快出現(xiàn)心肌缺血、低血壓或心力衰竭等癥狀,且藥物治療無(wú)效;②伴預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)心室率過(guò)快或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。洋地黃中毒者禁用電轉(zhuǎn)復(fù)。如選用電轉(zhuǎn)復(fù),則可在充分抗凝或除外心臟血栓的情況下于復(fù)律前幾天開(kāi)始用抗心律失常藥物,如氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特和索他洛爾,從而提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率、防止復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)。

(3)導(dǎo)管消融:對(duì)于癥狀反復(fù)發(fā)作,并且抗心律失常藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者,可行心導(dǎo)管消融治療。

(4)外科消融:對(duì)有癥狀的房顫患者,在進(jìn)行心臟外科手術(shù)時(shí)可考慮行外科消融治療。

2.維持竇律:可使用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、多非利特和索他洛爾等抗心律失常藥物。

3.控制心室率:主要使用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑(維拉帕米、地爾硫?)和洋地黃類(lèi)藥物。單藥治療心室率控制不滿意時(shí),可聯(lián)合應(yīng)用。在房顫急性期,心室率控制在80~100次/min。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者,心室率控制目標(biāo)為<110次/min。合并器質(zhì)性心臟病的心房顫動(dòng)患者,根據(jù)患者具體情況而定。對(duì)于反復(fù)發(fā)生快速心室率的房顫并伴有嚴(yán)重癥狀者,藥物、導(dǎo)管消融以及外科消融治療均無(wú)效時(shí),可考慮行房室結(jié)消融并植入心室起搏器。心室率較慢的心房顫動(dòng)患者,最長(zhǎng)RR間期>5秒或有顯著癥狀者,可考慮起搏器治療。

4.抗凝:CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)是目前最新的臨床抗凝治療評(píng)估工具,其將卒中危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素:年齡≥75歲和卒中/TIA/血栓栓塞病史;次要危險(xiǎn)因素:充血性心力衰竭/左室功能障礙、高血壓、糖尿病、血管疾?。ㄐ募」K?、主動(dòng)脈斑塊和外周動(dòng)脈疾?。⒛挲g65~74歲和女性,抗凝治療方法根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行選擇。值得注意的是,該評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)的是非瓣膜性房顫,對(duì)于瓣膜性房顫,其本身就是卒中的高危因素,必須進(jìn)行積極的抗凝治療。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病,年齡<65歲的孤立性房顫發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性很低,通常不需要抗凝治療??诜鼓幬锸走x華法林,華法林治療時(shí)以INR2~3為目標(biāo)調(diào)整劑量。瓣膜置換術(shù)后的房顫患者INR應(yīng)至少為2.5,但對(duì)高齡患者適宜的INR為1.6~2.5。新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯、Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班,這些藥物不需監(jiān)測(cè)凝血功能,預(yù)防卒中的作用和華法林相當(dāng),并且具有更好的安全性和方便性,對(duì)多數(shù)房顫患者可考慮應(yīng)用新型抗凝藥替代華法林。由于大多數(shù)心房血栓存在于左心耳,對(duì)于無(wú)法長(zhǎng)期進(jìn)行口服抗凝治療的卒中高?;颊?,可考慮行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。

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