問題索引：

一、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。

二、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查。

三、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和鑒別診斷。

四、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征并發(fā)癥。

具體解答：

一、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。

【解答】

1.心電圖

（1）特征性改變STEMI者心電圖表現(xiàn)為：

1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

在背向心肌梗死（MI）區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

（2）動(dòng)態(tài)性改變STEMI

1）起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波，為超急性期改變。

2）數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后 70%～80%永久存在。

3）在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖儭?/p>

4）數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

2.定位和定范圍 ST抬高性MI的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷。

3.放射性核素檢查 目前多用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像（SPECT）來檢查，可觀察心肌的代謝變化，判斷心肌的死活。

4.超聲心動(dòng)圖 二維和M型超聲心動(dòng)圖有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查。

【解答】

1.起病24～48小時(shí)后白細(xì)胞可增至（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；CRP增高可持續(xù)1～3周。起病數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。

2.血心肌壞死標(biāo)記物

三、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和鑒別診斷。

【解答】

1.診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。宜先按AMI來處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清心肌酶測(cè)定和肌鈣蛋白測(cè)定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。對(duì)非ST段抬高性MI，血清肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大。

2.鑒別診斷

1）心絞痛

2）主動(dòng)脈夾層：胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。但無血清心肌壞死標(biāo)記物升高等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診斷。

3）急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。

4）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒別。

5）急性心包炎：有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如MI嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

四、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征并發(fā)癥。

1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 總發(fā)生率高達(dá)50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可引起心力衰竭。輕癥者，可以恢復(fù)，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁MI，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。

2.心臟破裂 常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音， 常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數(shù)月?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

3.栓塞 見起病后1～2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。

4.心室壁瘤 主要見左心室，體格檢查見左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍較廣，可有收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線透視、攝影、超聲心動(dòng)圖、放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。

5.心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。于MI后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第14期

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