心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第12期

2021-08-06 18:02 來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】穩(wěn)定型心絞痛實(shí)驗(yàn)室和其他檢查。

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛診斷和鑒別診斷。

三、【問題】穩(wěn)定型心絞痛治療。

具體解答：

一、【問題】穩(wěn)定型心絞痛實(shí)驗(yàn)室和其他檢查。

【解答】

（一）心臟X線檢查

X線檢查可無異常，如已伴缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。

（二）心電圖檢查

心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

1.靜息時(shí) 約半數(shù)在正常范圍，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

2.心絞痛發(fā)作時(shí) 絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。

3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。本試驗(yàn)有一定比例的假陽性和假陰性，單純運(yùn)動(dòng)心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。

4.心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間可與患者活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

（三）放射性核素檢查

1.核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn) 靜息時(shí)鉈顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動(dòng)后心肌缺血區(qū)。

2.放射性核素心腔造影測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)，顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。

3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。

（四）多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA）

CTA用于判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。

（五）冠狀動(dòng)脈造影

目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病較準(zhǔn)確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級(jí)：①Ⅰ級(jí)：25%～49%；②Ⅱ級(jí)：50%～74%；③Ⅲ級(jí)：75%～99%（嚴(yán)重狹窄）；④Ⅳ級(jí)：100%（完全閉塞）。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%～70%者也有一定意義。

（六）其他檢查

二維超聲心動(dòng)圖、心肌超聲造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像以及冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定（FFR）等?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛診斷和鑒別診斷。

【解答】

（一）診斷

根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)支持診斷。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。冠脈CTA有助于無創(chuàng)性評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度及管壁病變性質(zhì)和分布，冠脈造影可以明確冠脈病變的嚴(yán)重程度，有助于診斷和決定進(jìn)一步治療。

（二）鑒別診斷

1.急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)，伴有動(dòng)態(tài)演變，心肌壞死標(biāo)記物明顯增高。

2.其他疾病引起的心絞痛包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可據(jù)原發(fā)病鑒別。

3.肋間神經(jīng)痛疼痛常累及1～2個(gè)肋間，為持續(xù)性刺痛或灼痛，隨咳嗽、用力、呼吸身體轉(zhuǎn)動(dòng)加劇，沿神經(jīng)處壓痛。

4.心臟神經(jīng)癥多見更年期女性，發(fā)生于勞力后，為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛，疼痛部位常變動(dòng)。

5.不典型疼痛還需與食管病變、腸病、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。

三、【問題】穩(wěn)定型心絞痛治療。

【解答】

治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)預(yù)防心肌梗死和死亡。

（一）發(fā)作時(shí)的治療

1.休息發(fā)作時(shí)立刻休息，癥狀即可逐漸消失。

2.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。

（1）硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。

（2）硝酸異山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時(shí)。還有供噴霧吸入用的制劑。

在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

（二）緩解期的治療

1.生活方式的調(diào)整宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，戒煙限酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。

2.藥物治療改善缺血、減輕癥狀的藥物。

（1）β受體拮抗劑：阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。使用本藥要注意：①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用；②停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。

（2）硝酸酯制劑：為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌·醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)·需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量。

（3）鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時(shí)有高血壓的患者。

（4）曲美他嗪：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。

預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物有：

（1）阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有藥物禁忌證都應(yīng)服用。

（2）氯吡格雷：通過選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。

（3）β受體阻滯劑：長(zhǎng)期服用可顯著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀類藥物：有效降低TC、LDL-C，還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點(diǎn)事件的相對(duì)危險(xiǎn)性顯著降低。

3.血管重建治療

（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：隨著技術(shù)的進(jìn)步，介入治療效果不斷提高，不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可以明顯降低高危患者的心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。

（2）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。