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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2022年第2期

2021-05-28 14:14 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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問題索引:

一、【問題】慢性心力衰竭的治療。

二、【問題】急性心力衰竭的病因和病理生理。

三、【問題】急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

四、【問題】急性心力衰竭的診斷與鑒別診斷。

具體解答:

一、【問題】慢性心力衰竭的治療。

【解答】

治療目標:防止和延緩心衰的發(fā)生;緩解臨床癥狀,提高生活質(zhì)量;改善長期預(yù)后,降低病死率與住院率。

治療原則:采取綜合治療措施,包括對各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理,調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制,減少其負面效應(yīng),如拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活,阻止或延緩心室重塑的進展。

1.病因治療

(1)病因治療:在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進行有效的治療。

(2)消除誘因:常見的誘因為感染,特別是呼吸道感染,應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。心律失常特別是心房顫動也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因,對心室率很快的心房顫動應(yīng)盡快控制心室率。潛在的甲狀腺功能亢進、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因,應(yīng)注意檢查并予以糾正。

2.—般治療

(1)休息:控制體力活動,避免精神刺激,降低心臟的負荷,有利于心功能的恢復(fù)。心功能改善后應(yīng)積極心臟康復(fù)。

(2)控制鈉鹽攝人,控制液體入量。

3.藥物治療

(1)利尿劑的應(yīng)用:對慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長期維持,水腫消失后,應(yīng)以最小劑量維持使用。但是不能將利尿劑作單一治療。常用的利尿劑有:

袢利尿劑:以呋塞米為代表。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用,必須注意補鉀。

噻嗪類利尿劑:以氫氯噻嗪為代表。

保鉀利尿劑:①螺內(nèi)酯;②氨苯蝶啶??赡墚a(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時,發(fā)生高血鉀的可能性較小。

電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等有較強的保鉀作用。

(2)RAAS抑制劑

1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):改善心衰的血流動力學(xué)、減輕淤血癥狀、降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響,改善心肌重塑,以達到維護心肌的功能,延遲充血性心力衰竭的進展,降低遠期死亡率的目的。從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時,即開始給予 ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進展。

2)血管緊張素受體拮抗劑(ARB):當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

3)醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用:對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠期預(yù)后有很好的作用。

(3)β受體拮抗劑:心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后,首先從小量開始,對于有液體潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時使用。逐漸增加劑量,適量長期維持。

(4)正性肌力藥

1)洋地黃類藥物

藥理作用:洋地黃是治療心力衰竭傳統(tǒng)性藥物,其作用有:①正性肌力作用,②電生理作用,③拮抗迷走神經(jīng)興奮作用。

適應(yīng)證:任何有癥狀的心力衰竭患者(NYHAⅡ~Ⅳ級),心力衰竭伴心房顫動(尤其是快心室率的心房顫動)療效更好。

洋地黃中毒的表現(xiàn):最重要的反應(yīng)是各類心律失常,最常見者為室性期前收縮,多表現(xiàn)為二聯(lián)律,非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速,房性期前收縮,心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯??焖俜啃孕穆墒СS职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。

洋地黃中毒的處理:發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失;對快速性心律失常者,如血鉀濃度低則可用靜脈補鉀,如血鉀不低 可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用,因易致心室顫動。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射,一般不需安置臨時心臟起搏器。

2)非洋地黃類正性肌力藥:①多巴胺和多巴酚丁胺:只能短期靜脈應(yīng)用,在慢性心衰加重時,起到幫助患者渡過難關(guān)的作用。②磷酸二酯酶抑制劑:常用制劑為米力農(nóng),短期應(yīng)用對改善心衰癥狀的效果是肯定的,其死亡率較不用者更高。

(5)擴血管藥物:僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用,對存在流出道狹窄或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。

4.頑固性心力衰竭

1)強效利尿劑和血管擴張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2)血液濾過或超濾。

3)心臟再同步化治療:對已接受最佳藥物治療仍有持續(xù)存在心衰癥狀、LVEF≤35%、心功能NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級、竇性心律時(QRS間期>120毫秒)的患者可實施心臟再同步化治療(CRT),安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復(fù)同步收縮,可在短期內(nèi)改善癥狀。

4)心臟移植:對不可逆慢性心衰患者大多是病因無法糾正的,心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)。其唯一的出路是心臟移植,有效延長壽命。

5.舒張性心力衰竭的治療

1)β受體拮抗劑:改善心肌順應(yīng)性使心室容量-壓力曲線下移,表明舒張功能改善。

2)鈣通道阻滯劑:降低心肌細胞內(nèi)鈣濃度,改善心肌主動舒張功能,主要用于肥厚型心肌病。

3)ACEI:有效控制高血壓,從長遠來看改善心肌及小血管重構(gòu),有利于改善舒張功能,最適用于高血壓心臟病及冠心病。

4)盡量維持竇性心律,保持房室順序傳導(dǎo),保證心室舒張期充分的容量。

5)對肺淤血癥狀較明顯者,可適量應(yīng)用靜脈擴張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑降低前負荷,但不宜過度,因過分的減少前負荷可使心排血量下降。在無收縮功能障礙的情況下,禁用正性肌力藥物。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】急性心力衰竭的病因和病理生理。

【解答】

(一)病因

1.急性心肌梗死(尤其為廣泛前壁心肌梗死)、乳頭肌缺血或斷裂、室間隔破裂穿孔。

2.急性重癥心肌炎。

3.感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。

5.急性容量負荷過多(輸液過多過快)。

6.高血壓血壓急劇增高等。

(二)病理生理

見慢性心力衰竭。

三、【問題】急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

【解答】

急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)

四、【問題】急性心力衰竭的診斷與鑒別診斷。

【解答】

根據(jù)典型癥狀與體征,一般不難作出診斷。與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克也不難鑒別。疑似患者可行BNP或NT-proBNP檢驗,陰性者幾乎可排除急性心力衰竭的診斷?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2022年第2期

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