問題索引：

一、【問題】胸部體表標志。

二、【問題】胸部視診。

三、【問題】胸部觸診。

四、【問題】胸部叩診。

五、【問題】胸部聽診。

具體解答：

一、【問題】胸部體表標志。

【解答】

（一）胸部的骨性標志

1.前胸 鎖骨、胸骨柄、胸骨角（Louis角，平第2前肋骨，支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4、5胸椎水平）、胸骨體、劍突。

2.后胸 第7頸椎棘突、肩胛角（作為第7或第8肋骨水平的標志）。

（二）胸部的線性標志

前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線；腋中線、腋前線、腋后線；肩胛線、后正中線。

（三）胸部自然窩區(qū)和解剖區(qū) 胸骨上窩、鎖骨上窩（左、右）、鎖骨下窩（左、右）、腋窩（左、 右）、腹上角；肩胛上區(qū)（左、右）、肩胛下區(qū)（左、右）、肩胛間區(qū)。。

二、【問題】胸部視診。

【解答】

包括胸壁、胸廓形態(tài)、呼吸運動、呼吸頻率和節(jié)律、呼吸時相、乳房等。

（一）胸壁

1.靜脈 當上腔靜脈阻塞時，曲張靜脈血流方向為自上而下，下腔靜脈阻塞時，曲張靜脈血流方向為自下而上。

2.皮下氣腫 常見于胸腔穿刺后、外傷等，偶見于產氣桿菌感染。

3.胸壁壓痛 用右手示、中、無名指并齊按壓胸壁，有無按壓痛。肋間神經炎、肋軟骨炎、軟組織炎癥、皮肌炎、外傷及肋骨骨折等疾患時局部有壓痛。白血病患者可有胸骨壓痛和叩擊痛。

4.肋間隙 肋間隙有無凹陷或膨隆。

（二）胸廓形態(tài)

1.正常胸廓形態(tài)兩側對稱、橢圓形，前后徑：左右徑約為1∶1.5。

2.異常胸廓

（I）桶狀胸：前后徑：左右徑≥1，同時伴肋間隙增寬，見于肺氣腫。

（2）佝僂病胸：佝僂病所致胸廓改變。包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。

（3）脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側凸造成胸廓形態(tài)異常。見于脊柱結核、外傷等。

（4）單側胸廓形態(tài)異常

1）單側胸廓膨?。阂娪诖罅啃厍环e液、氣胸等。

2）單側胸廓塌陷：見于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術后等。

（三）呼吸運動

1.正常呼吸運動 胸式呼吸多見于成年女性；腹式呼吸多見成年男性及兒童。

2.呼吸運動類型變化及其臨床意義

（1）胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變。

（2）腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、大量腹腔積液、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫物、妊娠。

3.呼吸運動強弱變化的臨床意義

（1）呼吸淺快：見于肺、胸膜疾患，呼吸肌運動受限（膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹腔積液）。

（2）呼吸深快：見于劇烈運動、情緒激動、Kussmaul呼吸（代謝性酸中毒）。

4.兩側呼吸動度變化 兩側呼吸動度不對稱，提示呼吸動度弱的一側有病變影響該側通氣量，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等。

（四）呼吸運動的頻率和節(jié)律

1.正常人呼吸運動的頻率和節(jié)律 正常16～18次/分，與脈搏之比約為1∶4。節(jié)律均勻而整齊。

2.呼吸運動頻率變化

（1）呼吸過快：＞24次/分，見于缺氧、代謝旺盛（如高熱）。

（2）呼吸過緩：＜12次/分，見于呼吸中樞抑制及顱內壓增高等。

（3）呼吸運動節(jié)律異常類型

1）潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：間歇性高通氣和呼吸暫停周期性交替。呼吸暫停持續(xù)15～60秒，然后呼吸幅度逐漸增加，達到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暫停。見于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害（通常在腦皮質水平）。

2）間停呼吸（Biots呼吸）：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復到較正常稍高水平，然后在呼吸暫停時呼吸迅速終止。見于顱內壓增高、藥物所致呼吸抑制、大腦損害（通常在延髓水平）。

3）Kussmaul呼吸：呼吸深快。見于代謝性酸中毒。

4）嘆息樣呼吸：見于神經癥。

（五）乳房

注意乳房是否對稱、皮膚顏色和表面的改變，注意乳頭及乳暈的位置、大小、是否對稱，有無乳頭凹陷、外翻或溢液。如有溢液，應注意其顏色和性質，如黃色、紫色、綠色或血性、膿性、漿液性等。

三、【問題】胸部觸診。

【解答】

觸診包括呼吸動度、觸覺語顫、胸膜摩擦感及乳房觸診。

（一）乳房觸診

由正常乳房開始，檢查動作要輕柔。檢查順序：外上—外下—內下—內上各個象限方向進行，最后檢查乳頭，用拇指和示指捏住乳頭下部，輕輕擠壓，檢査是否有分泌物及分泌物的顏色、性質。注意乳房質地、彈性、有無壓痛及包塊等。如有包塊，要注意部位、數目、大小、外形、界限、硬度、壓痛、活動度、與周圍組織有無粘連。檢查乳房后還應注意檢查引流乳房部位的淋巴結如：腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結是否有腫大或其他異常。

（二）呼吸動度

檢查者兩手置于胸廓下前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側胸壁，囑患者做深呼吸運動，觀察并感覺胸廓運動是否一致。

意義：同視診。擴張受限一側有病變。

（三）語音震顫

1.語音震顫的檢查方法 檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復發(fā)“yi”長音，自上至下，從內到外比較兩側相應部位語音震顫的異同。

2.語音震顫異常的機制及臨床意義

（1）語顫增強:主要機制為氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導增強，見于肺實變、接近胸膜的肺內巨大空腔等。

（2）語顫減弱：主要機制為氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導減弱，見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度肥厚粘連、胸壁皮下氣腫等。

（四）胸膜摩擦感

雙手置于左右前下胸部進行觸診。陽性為存在于吸氣相和呼氣相的粗糙摩擦感，見于胸膜炎早期（纖維素滲出期）、尿毒癥。

四、【問題】胸部叩診。

【解答】

間接叩診一般檢查順序為前胸—側胸—背部，注意左右、上下、內外進行對比，注意叩診音變化。

間接叩診注意事項:垂直叩打、力量和節(jié)奏固定、快下快起、自上而下、左右對比。

胸部叩診內容包括正常胸部叩診、肺界叩診。

1.正常胸部叩診 正常胸部（心臟、肝臟濁音界以外）叩診音為清音，其音響強弱和高低與肺含氣量多寡、胸壁厚薄以及鄰近器官的影響有關。

2.肺界的叩診

（1）肺上界:一般為4～6cm。其內側為頸肌，外側為肩胛帶。

（2）肺前界:正常肺前界左緣相當于心臟的絕對濁音界，右肺前界沿胸骨右緣。

（3）肺下界:正常人的肺下界，兩側大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙、腋中線第8肋間隙、肩胛線第10肋間隙。肥胖者、消瘦者的肺下界可分別上、下移動一肋間隙。

肺下界降低見COPD、腹腔內臟下垂。肺下界上升見肺不張、腹腔內壓升高使膈肌上升， 如鼓腸、腹腔積液、氣腹、肝脾腫大、腹腔內巨大腫瘤及膈肌麻痹等。

3.肺下界的移動范圍 一般為6～8cm。肺下界移動度減弱見:肺組織彈性消失，如 COPD等；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；肺組織炎癥和水腫。胸腔內大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時肺下界及移動度不能叩得。膈神經麻痹患者，肺下界移動度消失。

4.胸部異常叩診音 正常肺的清音區(qū)范圍內，如出現濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音。

（1）濁音或實音:肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸腔積液（實音）或胸膜增厚等病變。

（2）過清音:肺張力減弱而含氣量增多時，如COPD等。

（3）鼓音:肺內空腔性病變如其腔徑大于3～4cm，且靠近胸壁時，如空洞型肺結核、液化肺膿腫和肺囊腫等，胸膜腔積氣、氣胸。

（4）空甕音:若空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，故又稱空甕音。

（5）濁鼓音：當肺泡壁松弛、肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等，局部叩診時可呈一種兼有濁音和鼓音特點的混合性叩診音，稱濁鼓音。

五、【問題】胸部聽診。

【解答】

聽診包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。

（一）正常呼吸音的種類和分布

1.肺泡呼吸音 見于大部分胸部聽診區(qū)域。

2.支氣管肺泡呼吸音 見于胸骨兩側第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

3.支氣管呼吸音 見于喉部、鎖骨上窩、背部T1、T2水平。

（二）異常呼吸音

1.病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機制為肺組織傳導增強，見于肺實變、大的空洞以及大量積液上方區(qū)域。

2.呼吸音減弱 見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸功能障礙、胸膜病變等。對側肺部往往出現代償性肺泡呼吸音增強。

（三）啰音

1.干啰音 發(fā)生機制為氣管支氣管或細支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、黏稠分泌物。其特點為持續(xù)時間長，呼氣相明顯，強度及性質易變。

（1）高調性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見于小支氣管或細支氣管病變。

（2）低調性干啰音（鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。

2.濕啰音 發(fā)生機制為氣體通過呼吸道內存在的稀薄分泌物產生水泡并破裂后產生。

特點為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分粗濕啰音、中濕啰音、細濕啰音（又稱大、中、小水泡音）、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型濕啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時常常為細濕性啰音，急性肺水腫時粗、中、細濕啰音可同時出現。

濕啰音的某些特征對診斷有重要意義，如隨體位變化的濕啰音常提示充血性心力衰竭；長期存在的固定性濕啰音提示支氣管擴張、慢性肺膿腫等；一種高調、密集，類似于撕扯尼龍拉扣的細濕啰音主要見于某些類型的間質性肺?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化），稱爆裂音（velcro啰音）。

（四）語音共振

檢查方法:檢查者將聽診器輕放于一側胸壁的相應部位，囑被檢查者用同等強度重復發(fā)“yi”長音，然后將聽診器放于另一側胸壁的對稱部位，聽取被檢查者的語音，自上至下，從內到外比較兩側相應部位語音共振的異同。

意義同觸覺語顫。但較后者敏感。

（五）胸膜摩擦音

意義同胸膜摩擦感，但更敏感，可檢查某些較局限的摩擦音,如肺炎或肺栓塞累及胸膜。

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