心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第15期
問題索引:
一、【問題】簡述繼發(fā)性高血壓的病因、臨床特點(diǎn)。
二、【問題】簡述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的分型及危險(xiǎn)因素。
三、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。
四、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查、診斷及鑒別診斷。
具體解答:
一、【問題】簡述繼發(fā)性高血壓的病因、臨床特點(diǎn)。
【解答】
(一)常見病因
1.腎臟疾病 腎小球腎炎,慢性腎盂腎炎,先天性腎臟病變(多囊腎),繼發(fā)性腎臟病變(結(jié)締組織病、糖尿病腎病,腎淀粉樣變等),腎動(dòng)脈狹窄,腎腫瘤。
2.內(nèi)分泌疾病 Cushing綜合征(皮質(zhì)醇增多癥),嗜鉻細(xì)胞瘤,原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺性變態(tài)綜合征,甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺功能減退,甲狀旁腺功能亢進(jìn),腺垂體功能亢進(jìn),絕經(jīng)期綜合征。
3.心血管病變 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,完全性房室傳導(dǎo)阻滯,主動(dòng)脈縮窄,多發(fā)性大動(dòng)脈炎。
4.顱腦病變 腦腫瘤,腦外傷,腦干感染。
5.其他 妊娠高血壓綜合征,紅細(xì)胞增多癥,藥物。
(二)臨床特點(diǎn)
1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓 包括急、慢性腎小球腎炎,糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎,多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓,是最常見的繼發(fā)性高血壓。使用降壓藥物聯(lián)合治療,通常需要3種或3種以上,將血壓控制在130/80mmHg以下;聯(lián)合治療方案中應(yīng)包括ACEI或ARB,有利于減少尿蛋白,延緩腎功能惡化。
2.腎血管性高血壓 腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓。
3.原發(fā)性醛固酮增多癥 本癥是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床上以長期高血壓伴低血鉀為特征,少數(shù)患者血鉀正常。
4.嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位嗜鉻組織,腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。
5.皮質(zhì)醇增多癥 主要是由于促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤,引起糖皮質(zhì)激素過多所致。
6.主動(dòng)脈縮窄 主動(dòng)脈縮窄多數(shù)為先天性,少數(shù)是多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致。
二、【問題】簡述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的分型及危險(xiǎn)因素。
【解答】
(一)分型
根據(jù)發(fā)病機(jī)制和治療原則不同,冠心病分為兩大類:①急性冠脈綜合征(ACS);②慢性冠脈病(CAD或稱慢性缺血綜合征CIS)。根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的心電圖ST段是否抬高,可將ACS分為ST段抬高型急性冠脈綜合征即急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)。其中,根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物測定結(jié)果,NSTE-ACS又分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA);慢性冠脈病包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿性冠心病、缺血性心肌病等。
(二)危險(xiǎn)因素
包括年齡、血脂異常、高血壓、血糖異常、吸煙、家族史。
三、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。
【解答】
發(fā)病機(jī)制
由于冠狀動(dòng)脈狹窄等引起的,當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾,冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要,引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí),即可發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛時(shí),冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮是完整的,沒有血栓的形成。
臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
1.部位 在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū),有手掌大小范圍,甚至橫貫前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指,或至頸、咽或下頜部。
2.性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性,也有燒灼感,不像針刺或刀扎樣銳性痛,偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí),患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng),直至癥狀緩解。
3.誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā),飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生,但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛,提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。
4.持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重,然后在3~5分鐘內(nèi)漸消失,可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次,亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。
5.緩解方式 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解;舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。
(二)體征 平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗,有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律??捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音,是乳頭肌缺血 以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。
四、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查、診斷及鑒別診斷。
【解答】
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
(一)心臟X線檢查 可無異常,如已伴缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。
(二)心電圖檢查 心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
1.靜息時(shí) 約半數(shù)在正常范圍,也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常,有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
2.心絞痛發(fā)作時(shí) 絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。
3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。本試驗(yàn)有一定比例的假陽性和假陰性, 單純運(yùn)動(dòng)心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。
4.心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測 可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常,出現(xiàn)時(shí)間可與患者活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。
(三)放射性核素檢查
1.核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn) 靜息時(shí)鉈顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí),則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動(dòng)后心肌缺血區(qū)。
2.放射性核素心腔造影 測左心室射血分?jǐn)?shù),顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。
3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像(PET) 可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。
(四)多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(CTA) 判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。
(五)冠狀動(dòng)脈造影 目前是診斷冠心病較準(zhǔn)確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部,分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口,注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級(jí):①Ⅰ級(jí):25%~49%;②Ⅱ級(jí):50%~74%;③Ⅲ級(jí):75%~99%(嚴(yán)重狹窄);④Ⅳ級(jí):100%(完全閉塞)。一般認(rèn)為,管腔直徑減少70%~75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供,50%~70%者也有一定意義。
(六)其他檢查 二維超聲心動(dòng)圖、心肌超聲造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像以及冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測定(FFR)等。
診斷和鑒別診斷
(一)診斷 根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn),結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素,一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低,T波平坦或倒置,發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)支持診斷。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。冠脈CTA有助于無創(chuàng)性評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度及管壁病變性質(zhì)和分布,冠脈造影可以明確冠脈病變的嚴(yán)重程度,有助于診斷和決定進(jìn)一步治療。
(二)鑒別診斷
1.急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿,性質(zhì)更劇烈,持續(xù)時(shí)間更長。有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn),伴有動(dòng)態(tài)演變,心肌壞死標(biāo)記物明顯增高。
2.其他疾病引起的心絞痛 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等,可據(jù)原發(fā)病鑒別。
3.肋間神經(jīng)痛 疼痛常累及1~2個(gè)肋間,為持續(xù)性刺痛或灼痛,隨咳嗽、用力、呼吸身體轉(zhuǎn)動(dòng)加劇,沿神經(jīng)處壓痛。
4.心臟神經(jīng)癥 多見更年期女性,發(fā)生于勞力后,為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛,疼痛部位常變動(dòng)。
5.不典型疼痛 還需與食管病變、腸病、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。
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