問題索引：

一、【問題】皮膚、黏膜的檢查。

二、【問題】淋巴結(jié)的檢查。

三、【問題】頭部的檢查。

四、【問題】頸部的檢查。

具體解答：

一、【問題】皮膚、黏膜的檢查。

【解答】

檢查時應(yīng)注意其顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點、紫癜、蜘蛛痣及肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、有無瘢痕及毛發(fā)分布等。

（一）顏色

皮膚顏色深淺與表皮內(nèi)色素量的多少、皮膚厚度、毛細血管的分布、血液充盈度、血紅蛋白高低及皮下脂肪的厚薄等有關(guān)，與職業(yè)、陽光照射的程度和時間有關(guān)。在檢查時應(yīng)注意暴露部位與不常暴露部位對比；與皮膚橫紋、皺褶部位對比；與黏膜、鞏膜、舌、唇、手足掌、指甲等對比。

1.蒼白 表現(xiàn)為全身皮膚、黏膜蒼白，可因各種原因的貧血及末梢毛細血管痙攣或充盈不足所致。

2.發(fā)紅 亦可見于發(fā)熱性疾病如肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等，見于阿托品及一氧化碳中毒時。持久發(fā)紅見于庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥和部分皮膚病患者。

3.發(fā)紺 皮膚呈青紫色，見于還原性血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥，較明顯部位為口唇、舌、耳垂、面頰、肢端及甲床等。

4.黃染 表現(xiàn)為皮膚、黏膜呈黃色，包括:①黃疸：血清總膽紅素＞34.2μmol/L出現(xiàn)黃疸，輕者見鞏膜及軟腭黏膜，重時皮膚出現(xiàn)黃染；②胡蘿卜素增高。

5.色素沉著 表現(xiàn)為全身或部分皮膚色澤加深，見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌、肢端肥大癥、黑熱病及某些藥物應(yīng)用等。婦女妊娠期間可出現(xiàn)妊娠斑，老年人可出現(xiàn)老年斑。

6.色素脫失 表現(xiàn)為全身或部分皮膚色素脫失，色澤變淺。全身皮膚色素脫失見白化??；部分皮膚色素脫失見白癜風(fēng)和可能成為癌前病變的白斑。

（二）濕度

皮膚濕度高低、出汗多少對協(xié)助診斷某些疾病有一定意義。

多汗包括：

1.全身多汗 見于風(fēng)濕病、布氏桿菌病、甲狀腺功能亢進、佝僂病、腦炎后遺癥等。夜間睡眠中出汗而醒后汗止者為盜汗，是活動性結(jié)核的特征。

2.半身多汗 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

3.局部多汗 見于交感神經(jīng)興奮的多汗。

（三）彈性

皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量多少有關(guān)。檢查皮膚彈性用示指和拇指將皮膚捏起，然后松開。皮膚彈性良好時手捏過后很快恢復(fù)常態(tài)，彈性減退時皺褶持久不消，見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水者。

（四）皮疹

發(fā)現(xiàn)皮疹時應(yīng)注意其形態(tài)色澤、分布部位、發(fā)展順序、表面情況、存在時間及有無自覺癥狀等。常見斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、皰疹等。

1.斑疹（maculae） 只有局部皮膚顏色變化，既不高起皮面也無凹陷的皮膚損害，見于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。

2.丘疹（papules） 是一種較小的實質(zhì)性皮膚隆起伴有顏色改變的皮膚損害，見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。

3.玫瑰疹（roseolas） 常于胸、腹部出現(xiàn)的一種鮮紅色、小的（直徑多為2?3mm）、圓形斑疹，壓之退色。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。

4.斑丘疹（maculopapule） 在斑疹的底盤上出現(xiàn)丘疹為斑丘疹，見猩紅熱、風(fēng)疹及藥疹等。

5.蕁麻疹（urticana） 為稍隆起皮膚表面的蒼白或淡紅的局限性水腫，大小不等，形態(tài)不一，消退后不留痕跡，由速發(fā)型皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見于各種過敏反應(yīng)。

6.皰疹（bleb） 為局限性高起皮面的腔性皮損。腔內(nèi)液體為血清、淋巴液且直徑＜lcm 者為水皰，見于單純皰瘆，水痘等；直徑＞lcm水皰稱大皰。腔內(nèi)含膿液者為膿皰，膿皰可原發(fā)也可由水皰或丘疹演變而來。

（五）皮膚脫屑

如麻疹時為米糠樣脫屑；猩紅熱時為片狀脫屑；銀屑病時為銀白色的鱗狀脫屑。

（六）皮下出血

根據(jù)直徑大小及伴隨情況分:紫癜直徑2?5mm；直徑＜2mm稱瘀點，即出血點；＞5mm稱瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起稱血腫。

（七）蜘蛛痣與肝掌

蜘蛛痣是由一支中央小動脈和許多向外輻射的細小血管形成，形如蜘蛛。檢查時用火柴棍壓迫中央，則周圍擴張的小血管充血消失。多出現(xiàn)在上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)，見于急、慢性肝炎及肝硬化患者。

慢性肝病者手掌面大小魚際、指腹處、手指根部皮膚發(fā)紅，壓之退色稱肝掌。

（八）水腫

水腫指皮下組織水腫及組織間隙內(nèi)液體積聚過多。多觀察眼瞼、小腿脛骨前、踝部。臥位病人應(yīng)注意枕部與腰骶部。水腫分輕、中、重度。壓凹陷性水腫局部受壓后出現(xiàn)凹陷，黏液性水腫和象皮腫受壓后無組織凹陷。

（九）皮下結(jié)節(jié)

發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛及其表面皮膚顏色等。常見于皮下結(jié)節(jié)有風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、痛風(fēng)結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石、囊蚴結(jié)節(jié)、Osler小結(jié)等。

（十）瘢痕

瘢痕指真皮或其深部組織外傷、病變或手術(shù)切口愈合后結(jié)締組織增生所形成的斑塊。有萎縮性瘢痕和增生性瘢痕。

（十一）毛發(fā)

注意毛發(fā)的顏色、曲直、多少、分布狀況等。

二、【問題】淋巴結(jié)的檢查。

【解答】

正常淋巴結(jié)直徑多在0.2?0.5cm，不易觸及，無壓痛。

（一）正常淺表淋巴結(jié)的組成

1.頭頸部淋巴結(jié) 包括耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。

2.上肢淋巴結(jié) 包括腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。

3.下肢淋巴結(jié) 包括腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋巴結(jié)。

（二）淺表淋巴結(jié)的檢查

1.檢査方法 視診和觸診。

（1）頜下:醫(yī)生用右手扶病人頭部，使頭傾向右前下方，再以左手（四指并攏）觸摸右頜下淋巴結(jié)，同前法用右手檢查左頜下淋巴結(jié)。

（2）頸部:囑患者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，每側(cè)以胸鎖乳突肌為界，分前后兩區(qū)，依次檢查。

（3）鎖骨上窩:雙手四指并攏，分別觸摸兩側(cè)鎖骨上窩處。

（4）腋窩:先讓被檢查者將上肢稍向外展，前臂略屈曲，醫(yī)生并攏四指，稍彎曲，由淺及深至腋窩檢查各部。

2.檢查順序 按檢查順序耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。

3.檢查內(nèi)容 檢查中若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)注意其部位、大小、形狀、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、竇道等情況。

三、【問題】頭部的檢查。

【解答】

（一）頭顱大小、外形 出生時頭圍平均34cm，出生后前半年增加8?10cm，以后每年平均增加2?4cm，1歲時約41cm，2歲時約48cm，5歲約50cm，18歲成人53?58cm。觀察有無尖顱、小顱、方顱、巨顱、長顱、變形顱等。

（二）顏面及其器官

1.眼 眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射）。

2.耳 有無畸形、外耳道分泌物、乳突壓痛、聽力。

3.鼻 有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。

4.口腔 氣味，有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙齒（如有異常注明位置），牙齦（腫脹、潰瘍、出血等），舌（形態(tài)、舌苔、運動），頰黏膜（發(fā)疹、出血、潰瘍、顏色），咽（色澤、分泌物、反射），扁桃體（有無增大及增大分度），喉（發(fā)音）。

四、【問題】頸部的檢查。

【解答】

（一）頸部

外形、姿勢、運動、包塊、血管（靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征，動脈雜音）。

（二）甲狀腺

1.檢查內(nèi)容 外形、大小、兩側(cè)是否對稱，觸診甲狀腺的輪廓、大小、表面情況、有無結(jié)節(jié)、壓痛及震顫。

2.檢查方法

（1）視診:觀察甲狀腺的大小、兩側(cè)是否對稱。

（2）觸診:當(dāng)視診不能明確甲狀腺大小及形狀時，可用雙手或單手觸診法協(xié)助檢查。觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。

1）甲狀腺峽部檢查:檢查者站被檢查者前面用拇指或站被檢查者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，請被檢查者做吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

2）甲狀腺側(cè)葉的檢查:前面觸診法：單手觸診甲狀腺（兩葉同時）:檢查者用右手拇指和其他手指置于甲狀軟骨兩旁，隨吞咽動作進行觸摸；雙手觸診甲狀腺側(cè)葉:一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指置于對側(cè)胸鎖乳突肌后緣，向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，反復(fù)觸摸，如觸及隨吞咽動作上下活動的軟組織即甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。后面觸診法:雙手觸診甲狀腺法（兩葉同時）：檢查者于受檢者背后，雙手拇指放在頸后，示、中指置于甲狀軟骨兩旁，隨吞咽動作進行觸摸；雙手觸診甲狀腺側(cè)葉:一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，反復(fù)觸摸。用同樣的方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

（3）聽診:觸及甲狀腺時，用鐘形聽診器放在腫大甲狀腺上進行聽診。

3.甲狀腺腫大常見疾病 甲狀腺功能亢進、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）、甲狀旁腺腺瘤。

（三）氣管

1.檢查方法 囑被檢查者取端坐位或仰臥位，使頸部處于自然狀態(tài)。將右手示指和環(huán)指分別置于左右胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于氣管之上，觀察中指與示指、環(huán)指之間的距離是否相等（或以中指置于氣管與胸鎖乳突肌之間，根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移），若兩側(cè)距離不等，視為氣管側(cè)移位。

2.氣管移位臨床意義 胸膜粘連、肺不張、肺萎縮、肺硬化等病變時氣管移向患側(cè)；氣胸、大量胸腔積液等病變時，氣管被推向健側(cè)。

《內(nèi)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2021年第14期）

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