問題索引：

一、【問題】簡述慢性心力衰竭的病因、誘因與病理生理。

二、【問題】簡述慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

三、【問題】簡述慢性心力衰竭的輔助檢查。

四、【問題】簡述慢性心衰的診斷與鑒別診斷。

五、【問題】簡述慢性心衰的治療。

具體解答：

一、【問題】簡述慢性心力衰竭的病因、誘因與病理生理。

【解答】

（一）病因

1.原發(fā)性心肌損害

（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。

（2）心肌炎和心肌?。焊鞣N類型心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。

（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ姟?/p>

2.心臟負(fù)荷過重

（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

（二）誘因

1.感染 呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。

2.心律失常 心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。

3.血容量增加 如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

4.過度體力勞累或情緒激動(dòng) 如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。

5.治療不當(dāng) 如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。

6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。

（三）病理生理

最重要的有以下四個(gè)方面：

1.代償機(jī)制 當(dāng)心肌收縮力減弱時(shí)，為了保證正常的心排血量，機(jī)體通過以下的機(jī)制進(jìn)行代償。

（1）Frank-Starling機(jī)制：即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟做功量。

（2）心肌肥厚：當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時(shí)常以心肌肥厚作為主要的代償機(jī)制。

（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制：當(dāng)心臟排血量不足，心腔壓力升高時(shí)，機(jī)體全面啟動(dòng)神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，包括：①交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活。

2.體液因子的改變 一些新的肽類細(xì)胞因子參與心力衰竭發(fā)生和發(fā)展，重要的有：

（1）心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）：心衰時(shí)，作為評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后指標(biāo)。

（2）精氨酸加壓素（AVP）：心衰早期，AVP效應(yīng)有一定的代償作用，長期AVP增加，其負(fù)面效應(yīng)將使心力衰竭惡化。

（3）內(nèi)皮素：是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。

（4）細(xì)胞因子：炎癥細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子-α均參與心衰病理生理過程。

3.舒張功能不全 大體上分兩大類：一種是主動(dòng)舒張功能障礙，如冠心病有明顯心肌缺血時(shí)，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙。另一類舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病時(shí)。

4.心肌損害和心室重塑 原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致上述的心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過程。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。

二、【問題】簡述慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

【解答】

分為左心衰竭（多見）、右心衰竭（較少見）和全心衰竭（多見）。

（一）左心衰竭

左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）程度不同的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。②端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定的程度時(shí)，患者不能平臥。③夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。④急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

（4）少尿及腎功能損害癥狀。

2.體征

（1）肺部濕啰音：從局限于肺底部直至全肺，如取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。

（2）心臟體征：基礎(chǔ)心臟病固有體征、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

（二）右心衰竭

右心衰竭以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

（2）勞力性呼吸困難：單純性右心衰也均有明顯的呼吸困難。

2.體征

（1）水腫：心源性水腫具有下垂性、對稱性、凹陷性的特點(diǎn)。

（2）頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性、肝大、壓痛、晚期肝硬化、黃疸、腹腔積液；可有胸腔積液，右側(cè)多見。

（3）心臟體征：基礎(chǔ)心臟病相應(yīng)體征、三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

（三）全心衰竭

陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

三、【問題】簡述慢性心力衰竭的輔助檢查。

【解答】

1.X線檢查 確診左心衰竭肺水腫的重要依據(jù)。早期主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺。進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。

2.超聲心動(dòng)圖 診斷心力衰竭最主要的儀器檢查。

（1）收縮功能：正常LVEF值＞50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）舒張功能：正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A 比值降低。

3.利鈉肽 心衰診斷、患者管理、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)評估中的重要指標(biāo)，臨床常用BNP及NT-proBNP。已接受治療者利鈉肽水平仍高則提示預(yù)后差。

4.心-肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。

5.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 對急性重癥心力衰竭患者必要時(shí)采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，測定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCP），直接反映左心功能。

6.心電圖 無特異性心電圖表現(xiàn)。常能幫助判斷心肌缺血、既往心肌梗死、心律失常等。PtfVl值≤-0.03mm?s稱PtfVl值異常。PtfVl值異常提示左房負(fù)荷過重。

7.其他 放射性核素檢查、心臟磁共振等。

四、【問題】簡述慢性心衰的診斷與鑒別診斷。

【解答】

（一）診斷

首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，診斷價(jià)值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。心臟超聲心動(dòng)圖、X線檢查、BNP對診斷也很有幫助，必要時(shí)可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測以明確診斷。心力衰竭程度的判定通常采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）的心功能分級法。

心功能Ⅰ級：日?；顒?dòng)量不受限（無癥狀）。

心功能Ⅱ級：一般日常體力活動(dòng)輕度受限。

心功能Ⅲ級：一般日常體力活動(dòng)明顯受限，低于一般活動(dòng)即可引起心衰癥狀。

心功能Ⅳ級：不能從事任何體力活動(dòng)，在休息狀態(tài)下亦存在心功能不全癥狀。

（二）鑒別診斷

心力衰竭主要應(yīng)與以下疾病相鑒別。

1.支氣管哮喘 多見青少年有過敏史；發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。血漿BNP水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有重要參考價(jià)值。

2.腎性水腫 晨起發(fā)生，面部水腫，而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性，心源性水腫一般不出現(xiàn)顏面水腫。

3.肝硬化腹腔積液伴下肢水腫 非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

五、【問題】簡述慢性心衰的治療。

【解答】

治療目標(biāo)：防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。

治療原則：采取綜合治療措施，包括對各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。

1.病因治療

（1）病因治療：在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。

（2）消除誘因：常見的誘因?yàn)楦腥?，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。心律失常特別是心房顫動(dòng)也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，對心室率很快的心房顫動(dòng)應(yīng)盡快控制心室率。潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意檢查并予以糾正。

2.—般治療

（1）休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。心功能改善后應(yīng)積極心臟康復(fù)。

（2）控制鈉鹽攝人，控制液體入量。

3.藥物治療

（1）利尿劑的應(yīng)用：對慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量維持使用。但是不能將利尿劑作單一治療。常用的利尿劑有：

袢利尿劑：以呋塞米為代表。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀。

噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪為代表。

保鉀利尿劑：①螺內(nèi)酯；②氨苯蝶啶。可能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)生高血鉀的可能性較小。

電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等有較強(qiáng)的保鉀作用。

（2）RAAS抑制劑

1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：改善心衰的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀、降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響，改善心肌重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，延遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)，即開始給予 ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

2）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

3）醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用：對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

（3）β受體拮抗劑：心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后，首先從小量開始，對于有液體潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時(shí)使用。逐漸增加劑量，適量長期維持。

（4）正性肌力藥

1）洋地黃類藥物

藥理作用：洋地黃是治療心力衰竭傳統(tǒng)性藥物，其作用有：①正性肌力作用，②電生理作用，③拮抗迷走神經(jīng)興奮作用。

適應(yīng)證：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ級），心力衰竭伴心房顫動(dòng)（尤其是快心室率的心房顫動(dòng)）療效更好。

洋地黃中毒的表現(xiàn)：最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖俜啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。

洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低 可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。

2）非洋地黃類正性肌力藥：①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時(shí)，起到幫助患者渡過難關(guān)的作用。②磷酸二酯酶抑制劑：常用制劑為米力農(nóng)，短期應(yīng)用對改善心衰癥狀的效果是肯定的，其死亡率較不用者更高。

（5）擴(kuò)血管藥物：僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用，對存在流出道狹窄或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。

4.頑固性心力衰竭

1）強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2）血液濾過或超濾。

3）心臟再同步化治療：對已接受最佳藥物治療仍有持續(xù)存在心衰癥狀、LVEF≤35%、心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級、竇性心律時(shí)（QRS間期＞120毫秒）的患者可實(shí)施心臟再同步化治療（CRT），安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復(fù)同步收縮，可在短期內(nèi)改善癥狀。

4）心臟移植：對不可逆慢性心衰患者大多是病因無法糾正的，心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)。其唯一的出路是心臟移植，有效延長壽命。

5.舒張性心力衰竭的治療

1）β受體拮抗劑：改善心肌順應(yīng)性使心室容量-壓力曲線下移，表明舒張功能改善。

2）鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。

3）ACEI：有效控制高血壓，從長遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。

4）盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。

5）對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負(fù)荷，但不宜過度，因過分的減少前負(fù)荷可使心排血量下降。在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

《心血管內(nèi)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2021年第9期） .doc

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