內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第6期

2021-01-06 10:03 來源：醫(yī)學教育網

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問題索引：

一、【問題】嘔血的出血量與活動性判斷。

二、【問題】便血的常見病因。

三、【問題】便血的臨床表現(xiàn)。

四、【問題】便血的伴隨癥狀和意義。

五、【問題】正常膽紅素代謝。

六、【問題】黃疸分類。

七、【問題】黃疸鑒別。

具體解答：

一、【問題】嘔血的出血量與活動性判斷。

【解答】

（一）出血量的判斷

1.大便顏色和隱血試驗 ①出血量5～50ml，大便隱血試驗陽性；②出血量50～100ml 以上黑便，出血量500ml以上嘔血伴柏油樣便。

2.臨床癥狀 ①出血量少于400ml：可無自覺癥狀；②急性出血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀；③出血在1200ml以上：有暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、尿少等休克癥狀，如果不能及時補充血容量，可危及生命；④急性上消化道出血達2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀。

3.脈搏和血壓 ①出血量800ml以上（占總血量的20%）：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。②出血量800～1600ml（占總血量的20%～40%）：脈搏快而弱，每分鐘增至100～120次以上，收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小，多已出現(xiàn)休克癥狀和體征；③出血量已達1600ml以上（占總血量的40%）：脈搏細微，甚至摸不清。收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴重出血，血壓可降至零，迅速導致失血性休克死亡。

4.休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常值=0.58，表示血容量正常，指數(shù)=1，失血 800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)＞1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

5.其他判斷指標 ①血象：血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞比容可以幫助估計失血的程度，患者無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下表示出血量在1200ml以上。②尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。肌酐可同時增高，肌酐在133μmoL/L以下，而尿素氮＞14.28mmoL/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。

有下列情況時提示有持續(xù)的胃腸道出血：①嘔血反復不止，嘔血量較多；②黑便1日數(shù)次，或從柏油樣轉為紫紅色；③周圍循環(huán)狀態(tài)經充分補液及輸血后未見改善，或暫時好轉而又繼續(xù)惡化；④紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量及紅細胞比容進行性減少，網織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；⑤補液與尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

二、【問題】便血的常見病因。

【解答】

（一）上消化道疾病食管靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管及胃癌等。

（二）小腸疾病腸結核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎、腸套疊等。

（三）結直腸疾病急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結核、潰瘍性結腸炎、Crohn病、結腸息肉及息肉病、結腸癌、缺血性結腸炎、抗生素相關性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。

（四）感染出血腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。

（五）全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。

三、【問題】便血的臨床表現(xiàn)。

【解答】

臨床表現(xiàn)與便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時間有關。上消化道或高位小腸出血在腸內停留時間較長，紅細胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在腸道內與硫化物結合成硫化鐵，故糞便呈黑色，更由于附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱柏油便（tarry stool）。若短時間（4小時內）出血量超過1000ml，則大便可呈暗紅色，易與下消化道出血混淆；低位小腸或右半結腸出血，一般為暗紅色或果醬色。若量少、速度慢，在腸道停留時間較長（超過14小時）時，大便亦呈黑色，注意不要誤診為上消化道出血。左半結腸出血，若量多，則呈鮮紅色；若量少、停留時間長，則呈暗紅色，糞便可全為血液或與糞便混合。血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血。阿米巴痢疾糞便多為暗紅色果醬樣膿血便；急性細菌性痢疾為黏液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味。細致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對尋找病因及確立診斷有幫助。少量消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變者稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗確定，可無自覺癥狀或僅有貧血。食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便隱血為陰性。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗陰性，可資鑒別。

四、【問題】便血的伴隨癥狀和意義。

【解答】

1.腹痛

（1）下腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、阿米巴痢疾等疾病。

（2）若為老年人，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病病史，于腹痛后出現(xiàn)便血，應考慮缺血性腸病可能。

（3）慢性反復上腹痛，呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。

（4）上腹絞痛或黃疸伴便血者，應考慮肝、膽道出血。

（5）腹痛伴便血還見急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。

2.里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示肛門、直腸疾病，見痢疾、潰瘍性結腸炎及直腸癌等。

3.發(fā)熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結腸癌等。

4.全身出血傾向伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板減少性紫癜或過敏性紫癜、血友病等。

5.皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門脈高壓有關。皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性出血性毛細血管擴張癥所致。

6.腹部腫塊見結腸癌、腸結核、腸套疊、Crohn病及小腸良惡性腫瘤等。

五、【問題】正常膽紅素代謝。

【解答】

正常血循環(huán)中衰老的紅細胞經單核-巨噬細胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉變?yōu)槟懢G素，后者再經還原酶還原為膽紅素，占總膽紅素來源的80%～85%。另外還有少量膽紅素的來源為骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內含有亞鐵血紅素的蛋白質，占總膽紅素的15%～20%。

上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結合膽紅素（unconjugated bilirubin，UCB），與血清白蛋白結合而輸送，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不出現(xiàn)非結合膽紅素。非結合膽紅素通過血循環(huán)運輸至肝臟，與白蛋白分離后被肝細胞攝取，在肝細胞內與Y、Z兩種載體蛋白結合，并被運輸至肝細胞光面內質網的微粒體部分經葡萄糖醛酸轉移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結合膽紅素（conjugated bilirubin，CB）。結合膽紅素為水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。

結合膽紅素從肝細胞經膽管排入腸道后，在回腸末端及結腸經細菌酶的分解與還原作用，形成尿膽原（urobilinogen）。尿膽原大部分從糞便排出，稱糞膽原。小部分（10%～20%）經腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內，其中大部分再轉變?yōu)榻Y合膽紅素，又隨膽汁排入腸內，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經體循環(huán)由腎排出體外。

正常情況下，血中膽紅素濃度保持相對恒定，總膽紅素（TB） 1.7～17.1μmol/L(0.1～1.0mg/dl），其中 CB 0 ～3. 42μmol/L（0～0. 2mg/dl），UCB 1. 7～13.68μmol/L（0.1～0.8mg/dl）。

六、【問題】黃疸分類。

【解答】

1.按病因學分類

（1）溶血性黃疸

1）先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥。

2）后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。

溶血性黃疸一般為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血時有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色），嚴重者有急性腎衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾大。

（2）肝細胞性黃疸：多由各種致肝細胞嚴重損害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜淺黃色至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向、腹腔積液腹腔積液、昏迷等。

（3）膽汁淤積性黃疸：膽汁淤積可分為肝內性和肝外性。肝內性又分肝內阻塞性膽汁淤積和肝內膽汁淤積，前者見肝內泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病。后者見病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。一般皮膚呈暗黃色，膽道完全阻塞者顏色呈深黃色，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。

（4）先天性非溶血性黃疸

1）Gilbert綜合征：一般黃疸較輕,呈波動性，肝功能檢查正常。

2）Dubin-Johnson綜合征：由肝細胞對CB及某些陰離子向毛細膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。

3）Crigler-Najjar綜合征：血中UCB甚高，產生核黃疸（nuclear jaundice），見新生兒，預后極差。

4）Rotor綜合征：系由肝細胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。

2.按膽紅素性質分類

（1）以UCB增高為主的黃疸。

（2）以CB增高為主的黃疸。

七、【問題】黃疸鑒別。

【解答】

（一）伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。

2.伴上腹劇烈疼痛見于膽道結石、肝膿腫或膽道蛔蟲病；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科（Charcot）三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎；持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛見病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。

3.伴肝大輕至中度肝大，質地軟或中等硬度且表面光滑，見病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞；明顯肝大，質地堅硬，表面凹凸不平有結節(jié)者見原發(fā)或繼發(fā)性肝癌；肝大不明顯，質地較硬邊緣不整齊，表面有小結節(jié)者見肝硬化。

4.伴膽囊腫大提示膽總管梗阻，常見胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結石等。

5.伴脾大見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤。

6.伴腹腔積液見重癥肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等。

（二）輔助檢查

1.實驗室檢査溶血性黃疸血清UCB增加為主，尿膽原增加，糞膽原增加。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有網織紅細胞增加、骨髓紅細胞系列增生旺盛等。肝細胞性黃疸血清中CB與UCB均增加，尿膽原增高。膽汁淤積性黃疸血清CB增加為主，尿膽紅素（urine bilirubin）試驗陽性。尿膽原及糞膽原減少或闕如。血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高，見表1-1-13-1。