問題索引：

一、【問題】簡述咯血的病因。

二、【問題】簡述咯血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

三、【問題】簡述發(fā)紺的常見原因。

四、【問題】簡述發(fā)紺的分類、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

五、【問題】簡述胸痛的常見病因及發(fā)生機(jī)制。

六、【問題】簡述胸痛的臨床表現(xiàn)及診斷步驟。

具體解答：

一、【問題】簡述咯血的病因。

【解答】

咯血病因主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病。

1.呼吸系統(tǒng)疾病 急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌、累及肺臟的血管炎、Goodpasture綜合征、肺血管畸形、支氣管結(jié)石、子宮內(nèi)膜異位癥等。

2.心血管系統(tǒng)疾病 左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、先天性心臟病等。

3.凝血和出血功能障礙性疾病 急性白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、使用抗凝藥物（如華法林等）。

4.傳染病和寄生蟲病 鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺吸蟲病。

二、【問題】簡述咯血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

【解答】

（一）咯血特點發(fā)紺的常見

1.咯血量 大咯血常見于支氣管擴(kuò)張、肺部空洞出血、二尖瓣狹窄，少見于腫瘤、肺血管炎、主動脈瘤破至大氣道、鉤端螺旋體病等。

2.咯血顏色和性狀 痰中帶血常見于支氣管炎、肺良性腫瘤、肺癌、支氣管擴(kuò)張等；粉紅色泡沫樣痰多見于左心衰竭。

（二）伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱 見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。

2.伴胸痛 見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞（梗死）、支氣管肺癌等。

3.伴嗆咳 見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

4.伴膿痰 見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。干性支氣管擴(kuò)張僅表現(xiàn)反復(fù)咯血而無膿痰。

5.伴皮膚黏膜出血 見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。

6.伴杵狀指 多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。

7.伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

三、【問題】簡述發(fā)紺的常見原因。

【解答】

1.呼吸系統(tǒng)疾病 各種肺部疾病引起嚴(yán)重低氧血癥可出現(xiàn)。

2.心臟疾病 各種原因所致左心衰竭、先天性發(fā)紺型心臟?。‵allot四聯(lián)癥）、艾森曼格（Eisenmenger）綜合征等。

3.周圍循環(huán)障礙 ①缺血性發(fā)紺:左心衰竭、休克、周圍動脈病變、“雷諾現(xiàn)象”。②淤血性發(fā)紺:右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、周圍靜脈病變（深靜脈血栓靜脈炎、腔靜脈阻塞等）。

4.異常血紅蛋白衍生物增加 高鐵血紅蛋白血癥（先天性高鐵血紅蛋白血癥、亞硝酸鹽、磺胺類等所致高鐵血紅蛋白血癥）、硫化血紅蛋白血癥。

四、【問題】簡述發(fā)紺的分類、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

【解答】

（一）發(fā)紺的分類

1.血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺） 中心性發(fā)紺，周圍性發(fā)紺，混合性發(fā)紺。

2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物 高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥。

（二）發(fā)紺的特征

1.發(fā)紺發(fā)病年齡、起病時間和快慢。出生時即有發(fā)紺常提示先天性心臟病。

2.是否接觸過某些可以導(dǎo)致異常血紅蛋白衍生物出現(xiàn)的藥物或化學(xué)物質(zhì)，尤其是集體發(fā)病（常見亞硝酸鹽中毒所致“腸源性發(fā)紺”）。

3.發(fā)紺間斷出現(xiàn) 見“雷諾現(xiàn)象”、異常血紅蛋白衍生物增加。

4.中心性發(fā)紺 應(yīng)詢問有關(guān)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病的癥狀。

（三）伴隨癥狀

1.伴呼吸困難 常見心肺功能嚴(yán)重受損的疾病。

2.伴杵狀指 常見先天性發(fā)紺型心臟病、肺動靜脈瘺和特發(fā)性肺纖維化。

3.伴意識障礙 常見中毒、休克等。

五、【問題】簡述胸痛的常見病因及發(fā)生機(jī)制。

【解答】

（一）常見病因

1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。

2.心血管疾病 心絞痛、心肌梗死、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤、肺栓塞、肺動脈高壓等。

3.呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管肺癌等。

4.縱隔疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

5.其他 過度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、肝膿腫、脾梗死以及神經(jīng)癥等。

（二）發(fā)生機(jī)制

各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有:①肋間神經(jīng)感覺纖維；②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺纖維。除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官體表或深部組織疼痛，稱放射痛（radiating pain）或牽涉痛。來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。

六、【問題】簡述胸痛的臨床表現(xiàn)及診斷步驟。

【解答】

（一）臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。

2.各類胸痛的特點

（1）胸壁疼痛特點：部位局限，有壓痛。皮膚病變可有紅、腫、熱；帶狀皰疹疼痛呈刀割樣、灼傷樣，劇烈難忍，持續(xù)時間長；非化膿性肋骨軟骨炎局部可隆起，壓痛明顯，活動時加重。

（2）縱隔內(nèi)臟器痛特點

1）心絞痛及心肌梗死的疼痛:多位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下，并向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左上肢放射，亦可向咽喉部、左頸部放射，疼痛性質(zhì)呈絞窄性伴窒息感，重者疼痛劇烈伴恐懼、瀕死感。心絞痛持續(xù)時間短，心肌梗死可持續(xù)半小時至幾小時以上不緩解。

2）主動脈夾層疼痛:常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂樣劇痛。

3）肺栓塞疼痛:為突然發(fā)生的劇烈胸部刺痛或絞痛，伴嚴(yán)重呼吸困難。

4）食管、縱隔病變的疼痛:常位于胸骨后，進(jìn)食吞咽可加重。

（3）胸痛性質(zhì)：胸痛程度可劇烈、輕微和隱痛。胸痛性質(zhì)多種多樣。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；氣胸發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎呈隱痛、鈍痛和刺痛。

（4）疼痛持續(xù)時間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。

（二）診斷步驟

1.伴隨癥狀和體征

（1）伴咳嗽、咳痰和/或發(fā)熱：見于氣管、支氣管和肺部疾病。

（2）伴呼吸困難：見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。

（3）伴咯血：見于肺栓塞、支氣管肺癌。

（4）伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

（5）伴吞咽困難：見于反流性食管炎等。

2.輔助檢查

根據(jù)胸痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀等合適選擇輔助檢查。

（1）心肌損傷標(biāo)志物：①肌紅蛋白：心肌梗死后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)高峰；24?48 小時內(nèi)恢復(fù)正常。②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3?4小時后升高，cTnI 11?24小時達(dá)高峰，7?10天降至正常，cTnT 24?48小時達(dá)高峰，10?14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時內(nèi)增高，16?24小時達(dá)高峰，3?4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。 肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，特異性不強(qiáng)；cTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲，特異性高，在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)測定為陰性，6小時后應(yīng)再復(fù)查，缺點是持續(xù)時間可長達(dá)10?14 天，對在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB對早期（＜4小時）AMI的診斷有較重要價值。

（2）D-二聚體：可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。

（3）心電圖：所有因胸痛就診的患者均需行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10分鐘內(nèi)完成。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段。

（4）超聲心動圖：是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對其他非致命性胸痛也具有重要的診斷價值。

（5）心臟負(fù)荷試驗：包括平板運(yùn)動試驗、負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像。有助于協(xié)助排查缺血性胸痛，對存在血流動力學(xué)障礙、致命性胸痛、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病的患者禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗。

（6）胸片：適于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛，可發(fā)現(xiàn)肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化可提示主動脈夾層、心包積液等疾病。

（7）CT：普通胸腹部CT對大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。強(qiáng)化CT血管成像，成為主動脈夾層、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首選確診檢查。

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