問題索引：

一、【問題】簡述發(fā)熱的病因及發(fā)病機(jī)制。

二、【問題】簡述發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。

三、【問題】簡述發(fā)熱的診斷方法及步驟。

四、【問題】簡述發(fā)熱的伴隨癥狀和體征。

五、【問題】簡述咳嗽與咳痰的常見病因。

六、【問題】簡述咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

具體解答：

一、【問題】簡述發(fā)熱的病因及發(fā)病機(jī)制。

【解答】

（一）病因

引起發(fā)熱病因甚多，臨床上分感染性與非感染性兩大類，前者多見。

1.感染性發(fā)熱 各種病原體感染引起全身性或局灶性感染性疾病均可導(dǎo)致發(fā)熱。

2.非感染性發(fā)熱

（1）結(jié)締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、成人Still病等。

（2）惡性腫瘤：包括各種惡性實(shí)體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。

（3）無菌性組織壞死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術(shù)所致組織損傷、內(nèi)出血、急性溶血等。

（4）內(nèi)分泌疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、丘腦病變等。

（6）物理因素：如中暑、放射線病等。

（7）其他：如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。

（二）發(fā)病機(jī)制

1.致熱源性發(fā)熱

（1）外源性致熱源包括：①各種微生物病原體及產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒、真菌及細(xì)菌毒素等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。

（2）內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源，如白介素-l（IL-l）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。一方面可通過血-腦脊液屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)（setpoint），使調(diào)定點(diǎn)（溫閾）上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動神經(jīng)使骨骼肌陣縮，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。

2.非致熱源性發(fā)熱 常見于：

（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如：顱腦外傷、出血。

（2）引起產(chǎn)熱過多的疾病，如：劇烈運(yùn)動、癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

（3）引起散熱減少的疾病，如：廣泛性皮膚病、心力衰竭等。

二、【問題】簡述發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。

【解答】

1.發(fā)熱的分度 以口測法為準(zhǔn)：低熱：37.3?38℃，中等度熱：38.1?39℃，高熱：39.1? 41℃；超高熱：41℃以上。

2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)

（1）體溫上升期：常有疲乏無力、肌肉酸痛、畏寒或寒戰(zhàn)等。皮膚蒼白等。該期產(chǎn)熱大于散熱， 使體溫上升。有兩種方式：

1）驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39?40℃或以上，常伴寒戰(zhàn)，小兒易發(fā)生驚厥。

2）緩升型：體溫逐漸上升至數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。

（2）高熱期：寒戰(zhàn)消失，皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對平衡。

（3）體溫下降期：表現(xiàn)出汗多、皮膚潮濕。該期散熱大于產(chǎn)熱。有兩種方式：

1）驟降：體溫?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，常伴大汗淋漓。

2）漸降：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。

3.熱型與臨床意義 常見的熱型包括：

（1）稽留熱：體溫恒定維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

（2）弛張熱：體溫常在39℃以上，24小時(shí)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥和感染性心內(nèi)膜炎等。

（3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常。無熱期持續(xù)1天至數(shù)天， 高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染等。

（4）波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤等。

（5）回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。常見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。

（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱無明顯規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎等。

三、【問題】簡述發(fā)熱的診斷方法及步驟。

【解答】

1.必做檢查

（1）血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，提示細(xì)菌性感染，尤其化膿性感染，也見于某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；白細(xì)胞總數(shù)減少見于病毒感染及瘧原蟲感染，若同時(shí)伴嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，見于傷寒或副傷寒；嗜酸性粒細(xì)胞增多見于急性血吸蟲感染；分類中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn)，見于急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，見于傳染性單核細(xì)胞增多癥；有異常組織細(xì)胞出現(xiàn)，見于惡性組織細(xì)胞??；若全血細(xì)胞減少伴發(fā)熱，見于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病等。

（2）尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多，尤其出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

（3）放射學(xué)檢查：包括胸部X線片，胸腹部CT，以明確胸腹部病變、病變性質(zhì)及有無淋巴結(jié)腫大。

2.選擇做檢查

（1）疑膿毒血癥應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時(shí)做骨髓培養(yǎng)。

（2）疑結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時(shí)尿濃縮找抗酸菌。

（3）疑傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)。

（4）疑感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動圖檢查。

（5）疑白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。

（6）疑惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時(shí)加做免疫組化檢查。

（7）疑結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查，包括ANA、RF、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗 RNP抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體及總補(bǔ)體測定等。

（8）白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色。其活性及積分值增高，多見化膿性感染、類白血病反應(yīng)及急性淋巴細(xì)胞性白血病。

四、【問題】簡述發(fā)熱的伴隨癥狀和體征。

【解答】

1.寒戰(zhàn) 常見于大葉性肺炎、瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。

2.結(jié)膜充血 常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。

3.單純皰疹 常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。

4.淋巴結(jié)腫大 常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。

5.頭痛 常見于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。

6.肝脾大 常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。

7.出血 常見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見急性白血病、嚴(yán)重型再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。

8.關(guān)節(jié)腫痛 常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。

9.皮疹 常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。

10.昏迷 先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見腦出血、巴比妥類中毒等。

五、【問題】簡述咳嗽與咳痰的常見病因。

【解答】

1.呼吸系統(tǒng)感染 急性上呼吸道感染、急性氣管支氣管炎、肺炎、COPD急性加重期、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、胸膜炎、肺結(jié)核等。

2.非感染性呼吸系統(tǒng)疾病 哮喘、慢性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、過敏性鼻炎、變應(yīng)性咳嗽（AC）、支氣管肺癌、肺血管疾?。ㄈ绶嗡ㄈ龋?、間質(zhì)性肺病。

3.其他 肺水腫、結(jié)締組織病、胃食管反流病等；藥物所致咳嗽（ACEI類、β受體阻滯劑）；心因性咳嗽（焦慮等）。

六、【問題】簡述咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

【解答】

（一）臨床表現(xiàn)

1.咳嗽的性質(zhì) 咳嗽無痰或痰量極少，稱干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常見上呼吸道或大氣道疾病，如：急慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、 胸膜疾病、原發(fā)性肺動脈高壓及二尖瓣狹窄等?？人园榭忍捣Q濕性咳嗽，常見于小氣道和肺部的咳嗽，如：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。

2.咳嗽的時(shí)間與規(guī)律 突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處引起。發(fā)作性咳嗽見百日咳、支氣管結(jié)核及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘等。長期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核。夜間咳嗽常見左心衰竭和肺結(jié)核。

3.咳嗽的音色 如：①咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；②雞鳴樣咳嗽，多見于百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓；③金屬音咳嗽，常見因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致；④咳嗽聲音低微或無力，見嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

4.痰的性質(zhì)和痰量 痰性質(zhì)分黏液性、漿液性、膿性和血性等。①黏液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎初期，也見慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。②漿液性痰見肺水腫。③膿性痰見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。血性痰是由呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。急性呼吸道炎癥時(shí)痰量少，痰量增多見支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān)，痰靜置出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)。惡臭痰提示厭氧菌感染。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難咳出，提示真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴??；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰，需考慮肺泡癌可能。

（二）伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱 見急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。

2.伴胸痛 常見肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。

3.伴呼吸困難 見喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。

4.伴咯血 見支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。

5.伴大量膿痰 見支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫并感染和支氣管胸膜瘺。

6.伴哮鳴音 見支氣管哮喘、COPD、心源性哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)出現(xiàn)局限性吸氣性哮鳴音。

7.伴杵狀指（趾） 見支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。

內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第1期（word版下載）

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗