內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第55期
問題索引:
一、【問題】結(jié)核性腹膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制有哪些?
二、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的病理變化。
三、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。
四、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查。
五、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的診斷與鑒別診斷。
六、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的治療。
具體解答:
一、【問題】結(jié)核性腹膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制有哪些?
【解答】
本病多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病;主要感染途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主,少數(shù)可由淋巴血行播散引起粟粒性結(jié)核性腹膜炎。
二、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的病理變化。
【解答】
1.滲出型 腹膜充血、水腫及被覆有纖維蛋白滲出物,其特征性表現(xiàn)為腹膜有許多黃白色或灰白色粟粒大小的結(jié)節(jié),亦可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹水呈草黃色,有時(shí)呈淡血性,偶見乳糜性腹水。
2.粘連型 腹膜、腸系膜明顯增厚,腸袢互相粘連或與其他臟器緊密粘連而發(fā)生腸梗阻。大網(wǎng)膜也增厚變硬蜷縮成團(tuán)塊。嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。
3.干酪型 以干酪壞死病變?yōu)橹?,腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜和腹腔內(nèi)其他臟器之間互相粘連,分隔成許多小房,小房內(nèi)有混濁積液,干酪壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參與其中,形成結(jié)核性膿腫,可向腸曲、腹腔或陰道破潰形成竇道或瘺管。
三、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。
【解答】
1.全身癥狀 結(jié)核毒血癥常見,主要是低熱與中等熱,呈弛張熱或稽留熱,可有盜汗。后期有營養(yǎng)不良,出現(xiàn)消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。
2.腹痛 位于臍周、下腹或全腹,持續(xù)或陣發(fā)性隱痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥,系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪性壞死病灶潰破引起,也可由腸結(jié)核急性穿孔引起。
3.腹部觸診 常有揉面感,系腹膜遭受輕度刺激或因慢性炎癥而增厚、腹壁肌張力增高、腹壁與腹內(nèi)臟器粘連引起的觸診感覺,并非特征性體征。
4.腹脹、腹腔積液 常有腹脹,伴有腹部膨隆,系結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂所致,不一定有腹水。如有腹水,少量至中量多見。
5.腹部腫塊 多見于粘連型或干酪型,以臍周為主。
6.其他 腹瀉常見,一般3~4次/日,糞便多呈糊樣。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)??刹l(fā)腸梗阻、腸瘺及腹腔膿腫等。
四、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查。
【解答】
1.血象、紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素試驗(yàn) 可有輕度至中度貧血。病變活動(dòng)時(shí)血沉增快。結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT實(shí)驗(yàn)呈強(qiáng)陽性有助本病診斷。
2.腹腔積液檢查 腹水多為草黃色滲出液,靜置后可自然凝固,少數(shù)為渾濁或淡血性,偶見乳糜性,比重一般超過1.018,蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)陽性,定量在30g/L以上,白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過500×l06/L,以淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主。
3.腹部影像學(xué)檢查 超聲、CT、磁共振可見增厚的腹膜、腹水、腹腔內(nèi)包塊及瘺管。腹部X線平片可見到散在鈣化影,為腸系膜淋巴結(jié)鈣化。胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。
4.腹腔鏡檢查 適用于腹水較多、診斷有困難者。組織病理檢查有確診價(jià)值。
五、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的診斷與鑒別診斷。
【解答】
有以下情況應(yīng)考慮本病:①中青年患者,有結(jié)核病史,伴有其他器官結(jié)核病證據(jù);②長期發(fā)熱原因不明,伴有腹痛、腹脹、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊;③腹腔積液為滲出液,以淋巴細(xì)胞為主,普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性,ADA(尤其是ADA2)明顯增高;④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象及腹部平片有腸梗阻或散在鈣化點(diǎn);⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。典型病例可作出臨床診斷,予抗結(jié)核治療(2~4周)有效可確診。不典型病例在排除禁忌證時(shí),可行腹腔鏡檢查并作活檢。
鑒別診斷如下。
(一)以腹腔積液為主要表現(xiàn)者
1.腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。如腹腔積液找到癌細(xì)胞,腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診。
2.肝硬化腹腔積液 多為漏出液,且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)。
3.其他疾病引起的腹腔積液 如慢性胰源性腹腔積液、結(jié)締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。
(二)以腹塊為主要表現(xiàn)者 可由腹塊的部位、性狀與腹部腫瘤(肝癌、結(jié)腸癌、卵巢癌等)及克羅恩病等鑒別,有時(shí)需開腹探查。
(三)以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 需與引起長期發(fā)熱的傷寒、敗血癥等其他疾病鑒別。
(四)以急性腹痛為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎因干酪樣壞死灶潰破引起急性腹膜炎,或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛。
六、【問題】簡述結(jié)核性腹膜炎的治療。
結(jié)核治療原則和方法、手術(shù)治療的指征:治療的關(guān)鍵是及早給予合理、足夠療程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。
1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療。
2.如有大量腹水,可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。
3.手術(shù)治療適應(yīng)證包括 ①并發(fā)完全性或不全性腸梗阻,內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者;②急性腸穿孔,或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者;③腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營養(yǎng)而未能閉合者;④本病診斷有困難,與急腹癥不能鑒別時(shí),可開腹探查。
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