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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第44期

2020-06-24 11:13 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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問題索引:

一、【問題】急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥是什么?

二、【問題】急性胰腺炎的實驗室檢查是什么?

三、【問題】如何治療急性胰腺炎?

具體解答

一、【問題】急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥是什么?

(一)輕癥急性胰腺炎(MAP):急性腹痛,常較劇烈,多位于中左上腹、甚至全腹,部分患者腹痛向背部放射?;颊卟〕蹩砂橛袗盒?、嘔吐,輕度發(fā)熱。常見體征:中上腹壓痛,腸鳴音減少,輕度脫水貌。

(二)重癥急性胰腺炎(SAP):在上述癥狀基礎(chǔ)上,腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重,可陸續(xù)出現(xiàn)癥狀、體征及胰腺局部并發(fā)癥。

(三)中度重癥急性胰腺炎(MSAP):臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,器官衰竭多在48小時內(nèi)恢復(fù),恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。

(四)胰腺局部并發(fā)癥

1.胰瘺 急性胰腺炎致胰管破裂,胰液從胰管漏出>7天,即為胰瘺。胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表,為胰外瘺。

胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn),初期為液體積聚,無明顯囊壁,此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁缺乏上皮,囊內(nèi)無菌生長,含有胰酶。一般假性囊腫<5cm時,6周內(nèi)約50%可自行吸收。

2.胰腺膿腫 胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染,發(fā)展為膿腫?;颊叱S邪l(fā)熱、腹痛、消瘦及營養(yǎng)不良癥狀。

3.左側(cè)門靜脈高壓 胰腺假性囊腫壓迫和炎癥,導(dǎo)致脾靜脈血栓形成,繼而脾大、胃底靜脈曲張,破裂后可發(fā)生致命性大出血。

二、【問題】急性胰腺炎的實驗室檢查是什么?

(一)診斷急性胰腺炎的重要標(biāo)志物

1.淀粉酶 急性胰腺炎時,血清淀粉酶于起病后2-12小時開始升高,48小時開始下降,持續(xù)3-5天。由于唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶,當(dāng)患者無急腹癥而有血淀粉酶升高時,應(yīng)考慮其來源于唾液腺。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊腫中的淀粉酶常明顯升高。

2.脂肪酶 血清脂肪酶于起病后24-72小時開始升高,持續(xù)7-10天,其敏感性和特異性均略優(yōu)于血淀粉酶。

膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時,上述兩種胰酶的血清水平也可升高,但通常低于正常值的2倍,故兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。此外,血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關(guān)聯(lián),部分患者的兩種胰酶可不升高。

(二)了解胰腺等臟器形態(tài)改變

1.腹部超聲 是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學(xué)檢查。

2.腹部CT 平掃有助于確定有無胰腺炎,胰周炎性改變及胸、腹腔積液;增強(qiáng)CT有助于確定胰腺壞死程度,一般應(yīng)在起病1周左右進(jìn)行。

三、【問題】如何治療急性胰腺炎?

急性胰腺炎治療的兩大任務(wù):①尋找并去除病因;②控制炎癥。

(一)監(jiān)護(hù)。

(二)器官支持

1.液體復(fù)蘇 旨在迅速糾正組織缺氧,也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關(guān),因此,如心功能容許,在最初的48小時靜脈補(bǔ)液量為200-250ml/h,或使尿量維持在>0.5ml/(kg?h)。

2.呼吸功能支持 輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧,力爭使動脈氧飽和度>95%。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時,應(yīng)給予正壓機(jī)械通氣,并根據(jù)尿量、血壓、動脈血PH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量,總液量宜<2000ml,且適當(dāng)使用利尿劑。

3.腸功能維護(hù) 導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)。胃腸減壓有助于減輕腹脹,當(dāng)患者沒有胃內(nèi)容物潴留時,可停止胃腸減壓。早期營養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障的修復(fù)。

4.連續(xù)性血液凈化 當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎功能不全時,連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用,清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物,達(dá)到凈化血液目的。

(三)減少胰液分泌

1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物,起病后短期禁食,降低胰液分泌,減輕自身消化。

2.抑制胃酸 胃液也可促進(jìn)胰液分泌,適當(dāng)抑制胃酸可減少胰液量,緩解胰管內(nèi)高壓。

3.生長抑素及其類似物 急性胰腺炎時,循環(huán)中生長抑素水平顯著降低,可予外源性補(bǔ)充生長抑素250-500Mg/h,或生長抑素類似物奧曲肽25-50ug/h,持續(xù)靜脈滴注。

(四)鎮(zhèn)痛 多數(shù)患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后,腹痛可得到明顯緩解。對嚴(yán)重腹痛者,可肌肉注射哌替啶止痛,每次50-lOOmg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力,膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹,故均不宜使用。

(五)急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因 對膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應(yīng)盡早行治療性ERCP。

(六)預(yù)防和抗感染 急性胰腺炎本是化學(xué)性炎癥,但在病程中極易感染,其感染源多來自腸道。預(yù)防胰腺感染可采取:①導(dǎo)瀉清潔腸道,可減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過生長,促進(jìn)腸蠕動,有助于維護(hù)腸黏膜屏障??山o予33%硫酸鎂每次30-50ml/次或芒硝。②盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),有助于受損的腸黏膜修復(fù),減少細(xì)菌移位。

胰腺感染后,應(yīng)選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素,如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。嚴(yán)重敗血癥或上述抗生素?zé)o效時應(yīng)使用亞胺培南等。

(七)營養(yǎng)支持 對于MAP患者,在短期禁食期間可通過靜脈補(bǔ)液提供能量即可。SAP時,在腸蠕動尚未恢復(fù)前,應(yīng)先予腸外營養(yǎng)。根據(jù)血電解質(zhì)水平補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,注意補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素,采用全營養(yǎng)混合液方式輸入。

(八)擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因 膽總管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌,胰腺癌等多在急性胰腺炎恢復(fù)后擇期手術(shù),盡可能選用微創(chuàng)方式。

(九)胰腺局部并發(fā)癥

1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后,少部分患者可在發(fā)病后1周即出現(xiàn)明顯的感染表現(xiàn)。繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)有:①體溫>38.5°C,白細(xì)胞>1.6×109/L。②腹膜炎體征明顯,腹膜刺激征范圍超過腹部兩個象限。③高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時,可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺,抽取物涂片查細(xì)菌或培養(yǎng),若為陽性則有診斷價值。

在充分抗生素治療后,若膿腫不能吸收,可行腹腔引流或灌洗,如果仍不能控制感染,應(yīng)施行壞死組織清除和引流手術(shù)。

2.腹腔間隔室綜合征 即急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆,腹壁高度緊張,伴有心、肺、腎功能不全。

3.胰腺假性囊腫 <4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。>6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機(jī)會較小,在觀察6-8周后,若無縮小和吸收的趨勢,需要引流。

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