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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第19期

2017-09-29 08:35 來源:
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問題索引:

一、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系、臨床分型、分度?

二、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)?

三、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷?

四、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的治療?

具體解答:

一、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系、臨床分型、分度?

【解答】病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系、臨床分型、分度病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層,呈連續(xù)性彌漫性分布。病變多自直腸開始,逆行向近段發(fā)展,可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層,很少深入肌層,所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數(shù)重癥患者病變累及結(jié)腸壁全層,可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。

(一)消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腹瀉和黏液膿血便 黏液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn),系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān)。

2.腹痛 多有輕至中度腹痛,為左下腹或下腹陣痛,亦可累及全腹。常有里

急后重,便后腹痛緩解。

3.其他癥狀 可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。

4.體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛,有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀

結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。

(二)全身反應(yīng)

1.發(fā)熱 一般出現(xiàn)在中、重型患者的活動(dòng)期,呈低至中度,高熱多提示有嚴(yán)

重感染、并發(fā)癥或病情急性進(jìn)展。

2.營(yíng)養(yǎng)不良 衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等多出

現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者。

(三)腸外表現(xiàn) 包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層

炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等,這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù);骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等,可與UC共存,但與UC本身的病情變化無關(guān)。

(四)臨床分型

1.臨床類型 ①初發(fā)型:指無既往史的首次發(fā)作;②慢性復(fù)發(fā)型:臨床上最多

見,發(fā)作期與緩解期交替;③慢性持續(xù)型:癥狀持續(xù),間以癥狀加重的急性發(fā)作;④急性型:急性起病,病情嚴(yán)重,全身毒血癥狀明顯,可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。

2.臨床嚴(yán)重程度 輕度:腹瀉<4次/日,便血輕或無,無發(fā)熱,貧血無或輕,

血沉正常。重度:腹瀉>6次/日,有明顯黏液膿血便,體溫>37.5℃、脈搏>90次/分,血紅蛋白<100g/L,血沉>30mm/h.中度:介于輕度與重度之間。

3.病變范圍 可分為直腸炎、左半結(jié)腸炎(結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn))、全結(jié)腸炎(病

變擴(kuò)展至結(jié)曲以近或全結(jié)腸)。

4.病情分期 分為活動(dòng)期和緩解期,很多患者在緩解期可因飲食失調(diào)、勞累、

精神刺激、感染等加重癥狀,使疾病轉(zhuǎn)為活動(dòng)期。

二、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)?

【解答】診斷

具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者,在排除急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上,具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見可以診斷本病。

三、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷?

【解答】鑒別診斷

(一)急性細(xì)菌性結(jié)腸炎 各種腸道細(xì)菌感染,糞便可分離出致病菌,抗生素治療有良好效果,通常在4周內(nèi)痊愈。

(二)阿米巴腸炎 病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸,也可累及左側(cè)結(jié)腸,結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽(yáng)性??拱⒚装椭委熡行?。

(三)血吸蟲病 有疫水接觸史,常有肝脾大,糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,孵化毛蚴陽(yáng)性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒,活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。

(四)CD

(五)大腸癌 多見于中年以后,經(jīng)直腸指檢??捎|到腫塊,結(jié)腸鏡及活檢可確診。須注意UC也可發(fā)生結(jié)腸癌變。

(六)腸易激綜合征 糞便可有黏液但無膿血,顯微鏡檢查正常,隱血試驗(yàn)陰性。結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。

(七)其他 需與其他感染性腸炎(如抗生素相關(guān)性腸炎、腸結(jié)核、真菌性腸炎等)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及HIV感染合并的結(jié)腸炎等鑒別。

四、【問題】潰瘍性結(jié)腸炎的治療?

【解答】治療

(一)控制炎癥反應(yīng)

1.5-氨基水楊酸(5-ASA):5-ASA幾乎不被吸收,可抑制腸黏膜的前列腺素合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成,對(duì)腸道炎癥有顯著的抗炎作用。

(1)柳氮磺吡啶(SASP):5-ASA通過偶氮鍵連接于磺胺吡啶,使之能通過胃,進(jìn)入腸道。在結(jié)腸,SASP的偶氮鍵被細(xì)菌打斷,5-ASA得以釋放,發(fā)揮其抗炎作用,是治療輕、中度或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的重度UC常用藥物。

(2)奧沙拉嗪:缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴,適宜于對(duì)SASP不能耐受者。

(3)美沙拉嗪:由乙基纖維素包裹5-ASA,其pH依賴釋放的微丸顆粒通過幽門進(jìn)入小腸,在腸道堿性環(huán)境下釋放出5-ASA.5-ASA的灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結(jié)腸者,栓劑適用于病變局限在直腸者。

2.糖皮質(zhì)激素 對(duì)急性發(fā)作期有較好療效??捎糜趯?duì)5-ASA療效不佳的輕、中度患者,特別適用于重度的患者。

3.免疫抑制劑 硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對(duì)激素治療結(jié)果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例。

(二)對(duì)癥治療 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂;貧血者可輸血;低蛋白血癥者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食,并予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

(三)手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征為:并發(fā)大出血、腸穿孔及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征:①并發(fā)結(jié)腸癌變;②內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸肛門小袋吻合術(shù)。

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