2021年臨床助理醫(yī)師考試出血性卒中：不同出血部位的表現(xiàn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十章　出血性卒中

急性腦血管病分類：

1.癥狀持續(xù)時(shí)間　短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中。

2.病理性質(zhì)　缺血性卒中和出血性卒中。出血性卒中主要指腦（實(shí)質(zhì)）出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.病因機(jī)制　可將缺血性卒中再分為大動(dòng)脈粥樣硬化（血栓形成）性、心源性（栓塞）、小動(dòng)脈硬化性（習(xí)慣上稱為腔隙性）、其他原因性和隱源性等5類。

一、腦出血

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管自發(fā)性破裂出血。

1.病因　高血壓動(dòng)脈硬化是腦出血最常見病因，其次是淀粉樣腦血管病，較少見的原因可有動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、白血病、凝血機(jī)制不良等。

2.臨床表現(xiàn)　發(fā)病年齡常在50歲以上，多有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。多突然起病，起病前多無預(yù)感。多在白天起病，過勞、大便用力、興奮或激動(dòng)常為誘因。全腦癥狀為出血、水腫、高顱壓所致，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙（嗜睡-昏迷）。局灶性癥狀表現(xiàn)為中樞性偏癱、面癱、舌癱、交叉癱、失語、感覺障礙等。不同部位的腦出血其臨床表現(xiàn)除上述的共同點(diǎn)外，各有其特點(diǎn)：

基底核區(qū)出血（為腦出血中最多見者）：其中殼核出血最多，占腦出血的60%，其次是丘腦出血，尾狀核出血較少。分為輕型、重型和極重型。主要表現(xiàn)為“三偏征”，即對(duì)側(cè)肢體不同程度的中樞性癱瘓、偏身感覺障礙和偏盲，當(dāng)出血量較大，破入腦室，可出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙，雙眼凝視病灶側(cè)，鼾聲呼吸。極重型患者可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣，死亡率很高。

【經(jīng)典例題1】

腦出血的確診依據(jù)是

A.急性偏癱者，伴CT中對(duì)應(yīng)區(qū)域有高密度病灶

B.持續(xù)昏迷者

C.爭(zhēng)吵后頭痛、嘔吐

D.偏癱、偏盲、偏身感覺者

E.急性偏癱者，伴CT中對(duì)應(yīng)區(qū)域有低密度病灶

［參考答案］1.A

3.輔助檢查

（1）CT檢查：疑診腦出血首選CT，呈圓形或類圓形高密度血腫（出血灶）。

（2）腦血管造影：可用于進(jìn)行病因診斷，懷疑腦血管畸形、煙霧病或血管炎等可進(jìn)行該檢查。

4.診斷及鑒別診斷

（1）診斷：老年人有高血壓病史，活動(dòng)或激動(dòng)時(shí)急性起病，有頭痛、嘔吐和血壓升高，有明確的局灶神經(jīng)功能受損的體征，頭顱CT腦實(shí)質(zhì)有高密度影像即可診斷，診斷腦出血后應(yīng)進(jìn)一步做病因診斷。

（2）鑒別診斷：腦出血主要與腦血栓形成相鑒別。有昏迷患者應(yīng)注意與肝功能衰竭、腎衰竭、糖尿病性昏迷、一氧化碳中毒等區(qū)分，可通過既往病史進(jìn)行鑒別。

5.治療與預(yù)防　治療原則：保持安靜，調(diào)整血壓，防止再出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，防止腦疝及縮小腦細(xì)胞壞死范圍。

（1）保持安靜，絕對(duì)臥床，取頭高位，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過分搬動(dòng)。

（2）脫水降顱壓20%甘露醇，125ml快速靜脈滴注，每6～8h一次，不良反應(yīng)可引起急性腎功能不全。

（3）血壓的處理：如血壓在≥180/105mmHg以上，可適當(dāng)給予尼卡地平或者烏拉地爾等藥物。使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。當(dāng)血壓＜180/105mmHg時(shí)可暫不使用降壓藥。急性期過后（約2周），血壓仍持續(xù)過高時(shí)可應(yīng)用降壓藥。急性期血壓急驟下降時(shí)表明病情嚴(yán)重，應(yīng)給升壓藥物以保證足夠的腦供血量。

（4）防止并發(fā)癥

1）昏迷的患者應(yīng)注意保持呼吸道通暢，頭歪向一側(cè)以便口腔黏液和痰液流出，必要時(shí)行氣管切開吸痰，保持呼吸道通暢。

2）保持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，發(fā)病3日仍不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼，定時(shí)翻身拍背，防止發(fā)生壓瘡及墜積性肺炎。早期即應(yīng)用抗生素，防治感染。

3）上消化道出血的處理：由于腦干和丘腦下部受累，患者出現(xiàn)嘔血和黑便，可靜脈滴注雷尼替丁或洛賽克。

4）抗癲癇處理：有癲癇發(fā)作的腦出血患者可用苯妥英鈉也可靜推安定來控制。

（5）手術(shù)治療：手術(shù)以減壓為目的，盡快清除血腫，解除受壓腦組織促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，利于提高患者生存質(zhì)量。

1）手術(shù)適應(yīng)證：①殼核出血＞30ml或有顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓；②小腦半球血腫＞10ml有腦干受壓或引起急性阻塞性腦積水；③腦室出血引起阻塞性腦積水；④因動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂出血的病灶。

2）出現(xiàn)以下情形者，不適用手術(shù)治療：深度昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、去大腦僵直。另合并有嚴(yán)重的心、肺、腎功能損害或有消化道出血者。

（6）預(yù)防：預(yù)防和控制高血壓是預(yù)防高血壓性腦出血的關(guān)鍵。

【敲黑板】

1.腦出血的治療原則　靜（保持安靜）、低（降低顱壓、降低血壓）、并（防止并發(fā)癥）。

2.腦出血的手術(shù)適應(yīng)證　“3，2，1，開閘放水（血）”

腦疝、破入腦室、小腦出血＞10ml、腦干出血＞20ml、殼核出血＞30ml。

二、蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.病因　常見原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦（脊髓）血管畸形，其他原因有高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧癥、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病等，但均屬少見。

【敲黑板】

如果試題問蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，選動(dòng)脈瘤。

2.臨床表現(xiàn)

（1）出血癥狀：發(fā)病前多數(shù)患者有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因，患者突然劇烈頭疼、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，以一過性意識(shí)不清多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。有的還出現(xiàn)眩暈，頸背痛或下肢疼痛，腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。

（2）腦神經(jīng)損害：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈瘤。

（3）偏癱：病變或出血壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)及其傳導(dǎo)束所致。

（4）視力視野障礙：眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，是臨床診斷的有力證據(jù)。出血量過大時(shí)引起視力障礙。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

（5）顱內(nèi)雜音：約1%顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可出現(xiàn)。

（6）體溫改變：部分蛛網(wǎng)膜出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。

（7）并發(fā)癥：①再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血的致命并發(fā)癥。出血后1個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大；②腦血管痙攣；③腦積水。

3.診斷　患者突然發(fā)病，引起劇烈頭痛、惡心嘔吐，伴有克氏征、頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性。診斷首選：頭部CT，診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）準(zhǔn)確率幾乎100%，出血第1周CT顯示最清晰。加強(qiáng)CT還可顯示腦血管畸形和直徑＞1.0cm的動(dòng)脈瘤。腦血管造影是確定SAH病因的必需手段。腦脊液檢查呈血性，壓力升高。

4.處理原則與預(yù)防

（1）病因治療：利用血管造影技術(shù)確定病變血管，如有腦動(dòng)脈瘤或血管畸形，應(yīng)選擇手術(shù)達(dá)到根治。

（2）一般治療：保持安靜，絕對(duì)臥床4～6周。避免不必要的搬動(dòng)，保持大便通暢，忌用力咳嗽或打噴嚏。

（3）降低顱內(nèi)壓：常用20%甘露醇。如效果不佳、頭痛劇烈，可行腰椎穿刺緩慢引流腦脊液。

（4）止血藥：可應(yīng)用6-氨基己酸、氨甲苯酸（PAMBA）類止血藥物。

（5）鈣通道阻滯劑：常用尼莫地平，解除腦血管痙攣。

（6）對(duì)癥支持治療：防止并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)平衡。

【經(jīng)典例題1】

男性，45歲。2小時(shí)前于抗洪救災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)突發(fā)劇烈頭痛，進(jìn)行性加重。入院查體：急性病容，痛苦表情，頸抵抗（+），眼底檢查見玻璃體下片狀出血。

（1）最可能的診斷

A.腦出血

B.腦血栓形成

C.腦栓塞

D.TIA

E.蛛網(wǎng)膜下腔出血

（2）為明確診斷，首選的檢查

A.頭顱CT

B.頭顱MRI

C.DSA

D.腰椎穿刺

E.腦血流圖

（3）經(jīng)過上述檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)外側(cè)裂、環(huán)池、鞍上池高密度影，最可能的病因是

A.腦腫瘤卒中

B.腦動(dòng)脈瘤破裂

C.橋靜脈破裂

D.腦動(dòng)脈硬化

E.腦外傷

（4）為了進(jìn)一步明確病因，最有價(jià)值的檢查是

A.腰椎穿刺

B.CTA

C.頭顱MRI

D.頭顱CT

E.TCD

［參考答案］1.E、A、B、B

【敲黑板】

蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療與腦出血類似，可聯(lián)想記憶。

靜（保持安靜、絕對(duì)臥床）、低（降低顱內(nèi)壓）、并（預(yù)防出血、血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥）。

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