臨床助理醫(yī)師考試外科重點(diǎn)：結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二十六章　結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起。

感染途徑：直接蔓延——腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶：輸卵管結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等。

病理：三型分別為滲出、粘連、干酪。

一、臨床表現(xiàn)

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹痛

1）持續(xù)性鈍痛或隱痛，也可沒(méi)有腹痛。

2）部位：臍周、下腹，有時(shí)在全腹。

3）并發(fā)不完全性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛。

4）偶可表現(xiàn)為急腹癥：干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。

（2）腹部體征

1）觸診：腹壁柔韌感，常見(jiàn)體征。壓痛輕微：少數(shù)嚴(yán)重，并且有反跳痛，常見(jiàn)于干酪型。

2）腹水：少～中量。

3）腹部腫塊：多見(jiàn)于粘連型或干酪型。

由腫大的腸系膜淋巴結(jié)、增厚的大網(wǎng)膜、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成；位于臍周，大小不一，表面不平，邊緣不整。

【注意：不是癌！】

（3）其他

1）腹瀉常見(jiàn)，多呈糊樣。原因：①腹膜炎所致腸功能紊亂；②伴有的潰瘍型腸結(jié)核，或干酪樣壞死病變——腸管內(nèi)瘺。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

2）肝大（因營(yíng)養(yǎng)不良所致脂肪肝，或肝結(jié)核引起）。

2.全身癥狀　結(jié)核毒血癥。

（1）主要是發(fā)熱與盜汗。

（2）以低熱與中等熱最多，約1/3弛張熱.

（3）高熱伴有明顯毒血癥：干酪型、滲出型。

（4）營(yíng)養(yǎng)不良：消瘦、貧血、水腫、舌炎、口角炎。

3.并發(fā)癥

（1）腸梗阻（最常見(jiàn)）：粘連型。

（2）腸瘺：干酪型，可同時(shí)有腹腔膿腫形成。

二、輔助檢查

1.結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)　強(qiáng)陽(yáng)性有助于診斷。

2.腹水檢查　有重要價(jià)值。

（1）常規(guī)：為草黃色、滲出液，靜置后有自然凝固塊，比重＞1.018，蛋白質(zhì)＞25g/L，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）＜11g/L；白細(xì)胞＞500×10⁶/L，以淋巴或單核細(xì)胞為主。

（2）特殊項(xiàng)目：腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性增高。

（3）有時(shí)因低白蛋白血癥，或合并肝硬化，可接近漏出液。

（4）腹水培養(yǎng)：陽(yáng)性率很低，腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率較低。

（5）腹水細(xì)胞學(xué)檢查：排除癌性腹水。

3.X線檢查

（1）腹部X線平片：鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。

（2）胃腸X線鋇餐：腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊。

4.腹部B超　可提示少量腹水，并可提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位置。

5.腹腔鏡　活組織檢查——具有確診價(jià)值。

（1）適用：有游離腹水的患者。

（2）禁用：腹膜有廣泛粘連者。

6.血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率　病程較長(zhǎng)而有活動(dòng)性病變的患者有輕～中度貧血；病變活動(dòng)時(shí)血沉增快。

三、診斷與鑒別診斷

1.診斷依據(jù)

（1）中青年，有結(jié)核病史。

（2）表現(xiàn)：長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感。

（3）腹水：滲出液，總蛋白＞25g／L；SAAG＜11g/L，白細(xì)胞＞500×10⁶/L，以淋巴為主，ADA活性增高。

（4）X線胃腸鋇餐：腸粘連等征象。

（5）PPD試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性。

典型病例：可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療（2周以上）有效可確診。

不典型病例：①腹腔鏡檢查+活檢可確診；②若有廣泛腹膜粘連，禁行腹腔鏡，需結(jié)合B超、CT等排除腹腔腫瘤，有手術(shù)指征者剖腹探查。

2.鑒別診斷

（1）以腹水為主要表現(xiàn)者

1）腹腔惡性腫瘤：腹水找到癌細(xì)胞，腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診。

腹腔鏡可確診；原發(fā)癌灶要靠B超、CT、內(nèi)鏡尋找。

2）肝硬化：見(jiàn)前述。

3）其他疾病引起的腹水。

（2）腹部包塊為主者：與腹部腫瘤、Crohn病鑒別。

（3）發(fā)熱為主者：與引起長(zhǎng)期發(fā)熱的其他疾病鑒別。

（4）急性腹痛為主者：與常見(jiàn)外科急腹癥鑒別。

四、治療

關(guān)鍵：及早、合理、足夠的抗結(jié)核藥。

1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療　詳見(jiàn)肺結(jié)核部分。

2.如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水，減輕癥狀。

3.手術(shù)適應(yīng)證

（1）急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

（2）并發(fā)完全性腸梗阻，或有不全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

（3）腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而未能閉合者。

（4）診斷有困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時(shí)。

【手術(shù)適應(yīng)證簡(jiǎn)化記憶】并發(fā)癥+診斷困難。

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