2021年臨床助理醫(yī)師婦兒精華版：化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎是各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實(shí)質(zhì)。本病是小兒，尤其嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/p>

一、病因

引起本病的化膿性細(xì)菌很多，但2/3以上患兒是以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌3種細(xì)菌引起。＜2個(gè)月嬰兒和新生兒以及原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者以革蘭陰性桿菌（大腸桿菌多見）和金黃色葡萄球菌腦膜炎。2個(gè)月嬰兒～12歲兒童以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等為主；＞12歲小兒則以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見。主要經(jīng)呼吸道分泌物和飛沫傳播。

二、臨床表現(xiàn)

（一）好發(fā)人群

90%的化膿性腦膜炎患兒為5歲以下兒童，1歲以下是患病高峰年齡，流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎多集中在2個(gè)月～2歲兒童。

（二）起病特點(diǎn)

大多急性起病，部分患兒病前有上呼吸道或胃腸道感染病史。腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎有時(shí)伴有關(guān)節(jié)痛。

（三）典型臨床表現(xiàn)　可有以下3個(gè)方面：

1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀　包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。隨病情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷?？沙霈F(xiàn)反復(fù)全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎球菌感染常有瘀點(diǎn)、瘀斑和休克。

2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)　包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。如合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重及瞳孔不等大等體征。

3.腦膜刺激征　以頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。

（四）年齡＜3個(gè)月幼嬰和新生兒臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)多不典型：①體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升；②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯，幼嬰不會(huì)訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫分離；③驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶抽動(dòng)、局部或全身性肌痙攣，或呈眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作；④腦膜刺激征不明顯；⑤新生兒尤其是未成熟兒多隱匿起病，常缺乏典型癥狀和體征。

三、輔助檢查

（一）腦脊液檢查

確診本病的重要依據(jù)。典型改變是：壓力增高；外觀混濁甚至呈膿樣（似米湯樣）；白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，≥1000×10⁶/L；分類以中性粒細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)含量增多。糖含量顯著降低。涂片革蘭染色檢查致病菌簡(jiǎn)便易行，檢出陽(yáng)性率甚至高于細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。

（二）其他

1.血培養(yǎng)　對(duì)疑似者均應(yīng)做血培養(yǎng)，陽(yáng)性可確診，陰性不能排除敗血癥（血培養(yǎng)陽(yáng)性率低）。

2.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片 是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)便的方法。

3.外周血象　白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主。

4.血清降鈣素原　可能是鑒別無菌性和細(xì)菌性腦膜炎的特異和敏感的指標(biāo)之一，血清降鈣素原＞0.5ng/ml提示細(xì)菌感染。

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發(fā)熱，并反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應(yīng)注意本病的可能性，應(yīng)進(jìn)一步行腦脊液檢查以確立診斷。

注意：對(duì)有明顯顱內(nèi)壓增高者，腰穿前可先快速靜脈滴注甘露醇，半小時(shí)后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺，以防腰穿后發(fā)生腦疝。

（二）鑒別診斷

主要與結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎相鑒別。

五、治療

（一）抗生素治療

1.用藥原則　選擇對(duì)病原菌敏感且藥物易透過血腦屏障的藥物。急性期靜脈給藥。做到早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。

2.病原菌未明確前的抗生素選擇　選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主張選用頭孢曲松鈉或頭孢噻肟治療，效果不明顯可聯(lián)合使用萬古霉素，對(duì)β-內(nèi)酰胺藥物過敏的患兒可改用氯霉素。

3.病原菌明確后的抗生素選擇　參照藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。

4.用藥療程　對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎10～14日，腦膜炎球菌者7日。金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)3周以上。若有并發(fā)癥，還應(yīng)延長(zhǎng)。

5.停藥指征　臨床癥狀消失；熱退一周以上；腦脊液細(xì)胞數(shù)＜20×10⁶/L，均為淋巴細(xì)胞；蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。

（二）腎上腺皮質(zhì)激素

可抑制多種炎性因子的產(chǎn)生，降低血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。主張?jiān)谑褂每股氐耐瑫r(shí)加用地塞米松，一般連續(xù)用2～3日，過長(zhǎng)使用并無益處。

（三）對(duì)癥處理

①控制驚厥，可選用地西泮、苯巴比妥等藥物；②監(jiān)測(cè)生命體征，顱高壓時(shí)應(yīng)用甘露醇等；③控制高熱；④維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

（四）并發(fā)癥的治療

1.硬膜下積液　少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高癥狀時(shí)，應(yīng)作硬膜下穿刺放出積液，放液量每次每側(cè)不超過15ml。有的患兒需反復(fù)多次穿刺，大多逐漸減少而治愈。個(gè)別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流。

2.腦室管膜炎　進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流，并注入抗生素。

3.抗利尿激素異常分泌綜合征　應(yīng)適當(dāng)控制液體入量，病情嚴(yán)重者，適當(dāng)補(bǔ)充高鹽。

4.腦積水　主要依賴手術(shù)治療。

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