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【慢性心衰的臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)首先需要解決的核心問(wèn)題

左心衰——肺淤血or體循環(huán)淤血？

右心衰——肺淤血or體循環(huán)淤血？

 

重要結(jié)論的啟示

　　

左心衰

1.不同程度的呼吸困難：關(guān)鍵詞：肺淤血

（1）勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀；

【例題】左心功能不全最早和最常見(jiàn)的癥狀是

A.咳嗽，咳白色泡沫樣痰

B.勞力性呼吸困難

C.氣短，咳粉紅色泡沫樣痰

D.心悸，乏力

E.少尿

『正確答案』B

【例題】左心衰竭與支氣管哮喘的主要鑒別點(diǎn)為

A.夜間呼吸困難

B.伴咳嗽

C.咳白色泡沫樣痰

D.坐起時(shí)能夠緩解呼吸困難

E.肺部干、濕性啰音

『正確答案』D

（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難

（夜間：入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，小支氣管收縮）

（4）急性肺水腫：

左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

2.咳嗽，咳痰，咯血

（急性左心衰出現(xiàn)粉紅色泡沫痰）

急性左心衰—肺水腫——粉紅色泡沫樣痰

【例題】對(duì)急性肺水腫診斷幫助較大的是

A.氣促、發(fā)紺、煩躁不安

B.肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)

C.心尖區(qū)有奔馬律

D.咯粉紅色泡沫樣痰

E.肺部有哮鳴音

『正確答案』D

3.乏力、頭暈

4.少尿及腎功能損害

關(guān)鍵詞：心排出量減低

【例題】某患者，50歲，肺循環(huán)淤血、肺水腫和組織灌注不足，最可能是哪種心功能不全

A.右心衰

B.全心衰

C.左心衰

D.低排血量型心力衰竭

E.高排血量型心力衰竭

『正確答案』C

體征

1.肺部濕啰音；

2.心臟體征

心臟擴(kuò)大，心尖部舒張期奔馬律，交替脈等。

【例題】提示左心衰竭最有診斷意義的體征是

A.左心擴(kuò)大

B.心尖區(qū)聽(tīng)到舒張期奔馬律

C.心率增快

D.心臟有雜音

E.肺部聞及哮鳴音

『正確答案』B

【右心衰 】 癥狀：腹脹、食欲不振、惡心嘔吐。

核心詞—體循環(huán)淤血

右心衰

核心詞—體循環(huán)淤血

體征：

水腫—低位

積液—胸腹腔（晚期）

頸靜脈怒張—早期表現(xiàn)；

肝頸靜脈回流征陽(yáng)性——具特征性；

肝大。

【例題】核心詞—體循環(huán)淤血

心力衰竭患者水腫通常首先出現(xiàn)在

A.眼瞼

B.雙手

C.顏面

D.身體最低部位

E.腹部

『正確答案』D

【例題】右心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是

A.上腹脹滿

B.頸靜脈充盈和怒張

C.肝大

D.對(duì)稱性下肢凹陷性水腫

E.腹腔積液

『正確答案』B

【例題】右心衰竭時(shí)引起淤血的主要器官是

A.肺、肝、腎及胃腸道

B.肝、脾及胃腸道

C.腎、肺及胃腸道

D.肺、腦、肝、脾等

E.腦、肺及胃腸道

『正確答案』B

【例題】男性，20歲。活動(dòng)后心悸氣急2月。檢查發(fā)現(xiàn)肝大，質(zhì)地中等，表面平滑，有壓痛，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，下肢壓陷性水腫。最可能的診斷是

A.肝硬化腹水

B.肝癌伴腹水

C.肝結(jié)核伴結(jié)核性腹膜炎

D.腎病綜合征伴腹水

E.右心衰竭、肝淤血伴腹水

『正確答案』E

【全心衰竭】

左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。

【例題】男，72歲。10年前因急性心肌梗死住院。5年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，夜間憋醒。近1年雙下肢水腫、少尿。查體：頸靜脈怒張，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率110次/分，肝肋下3cm，質(zhì)中，壓痛（+），雙下肢水腫。該患者最可能的診斷為

A.左心衰竭

B.右心衰竭

C.心功能Ⅲ級(jí)（Killip分級(jí)）

D.心功能四級(jí)（NYHA分級(jí)）

E.全心衰竭

『正確答案』E

全心衰特別注意：

左心衰后右心衰→右心排血少→肺動(dòng)脈血少→肺淤血少→呼吸困難減輕。

呼吸困難減輕

【例題】一風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，近1月呼吸困難不能平臥，間斷自服氨茶堿，近日呼吸困難較前減輕，但自覺(jué)上腹部脹滿，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢水腫，心率124次/分，該患者呼吸困難減輕的最主要原因是

A.氨茶堿治療有效

B.二尖瓣狹窄的程度減輕

C.在原有左心衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生了右心衰竭

D.合并了二尖瓣關(guān)閉不全

E.合并了主動(dòng)脈瓣病變

『正確答案』C

輔助檢查

超聲心動(dòng)圖

考點(diǎn)小結(jié)：

a.心臟功能最常用的檢查方法

b.正常EF>50%

【例題】診斷心衰首選的檢查

A.X線胸片

B.超聲心動(dòng)圖

C.左心室造影

D.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

E.心電圖

『正確答案』B

BNP測(cè)定

有助于診斷

血漿腦鈉肽（BNP）

BNP測(cè)定有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對(duì)未經(jīng)治療的患者，如NT-proBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml，則可排除慢性心力衰竭的診斷。

【例題】對(duì)未經(jīng)治療的患者，以下檢查項(xiàng)目，哪項(xiàng)結(jié)果正常時(shí)最有助于排除心力衰竭

A.心電圖

B.胸部X線檢查

C.冠狀動(dòng)脈造影

D.血漿心鈉肽水平

E.血漿肌鈣蛋白水平

『正確答案』D

胸片

診斷

（1）是否為心力衰竭：癥狀、體征和客觀檢查。

（2）尋找心力衰竭的病因：包括冠心病、高血壓病、心臟瓣膜病、心肌病及先天性心臟病等。

（3）評(píng)價(jià)心力衰竭嚴(yán)重程度：Killip分級(jí)和NYHA分級(jí)，按心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程可分為A、B、C、D四期。

（4）評(píng)價(jià)心力衰竭的并發(fā)癥。

并發(fā)癥

（1）心律失常

（2）電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低鉀血癥較常見(jiàn)。

（3）肝淤血，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性肝硬化。

（4）血栓栓塞：可導(dǎo)致肺栓塞。

鑒別診斷

左心衰竭

引起的呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。心源性哮喘有時(shí)難以與支氣管哮喘相鑒別，但若患者咯粉紅色泡沫痰，BNP升高則可診斷為心源性哮喘。

鑒別哮喘小結(jié)

①病史（年齡，高血壓，冠心病，心肌病，瓣膜?。?；

②BNP；

③體征：端坐呼吸。

右心衰竭

引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化等鑒別。

治療

1.一般治療

（1）去除病因。

（2）監(jiān)測(cè)體重。

（3）限鈉與限水：輕度心衰患者鈉攝入控制在2～3g/d，中重度心衰患者<2g/d，重度心衰患者考慮限制液體攝入<1.5～2L/d.

（4）營(yíng)養(yǎng)與飲食。

（5）休息與適度運(yùn)動(dòng)：

不是絕對(duì)臥床

避免過(guò)重體力勞動(dòng)和精神刺激，失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成；

穩(wěn)定的慢性心衰患者可每天多次步行，每次5～10分鐘，并酌情逐步延長(zhǎng)步行時(shí)間。

【例題】心力衰竭病人應(yīng)當(dāng)如何控制活動(dòng)量

A.避免一切體力活動(dòng)

B.逐步增加運(yùn)動(dòng)量

C.活動(dòng)不受任何限制

D.鼓勵(lì)無(wú)氧運(yùn)動(dòng)

E.完全臥床休息

『正確答案』B

2.藥物治療

（1）改善癥狀的藥物

1）利尿劑

2）洋地黃類藥物

洋地黃

藥理

a.正性肌力作用→

適應(yīng)證：心室擴(kuò)大的

慢性充血性心衰。

b.電生理作用：

一般劑量，抑制傳導(dǎo)→減慢心室率；

大劑量，自律性升高→各種快速性心律失常。

特點(diǎn)：可快可慢。

六月的天氣，小孩的臉。

洋地黃的適應(yīng)證

最適于心衰伴快速房撲房顫。

一箭雙雕

【例題】女性，30歲。心悸氣促已10年，3小時(shí)前心悸加重，不能平臥。檢查：心界向左下擴(kuò)大，心率180次/分，心律不齊，脈率68次/分，心尖區(qū)聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音及舒張中晚期雜音，頸靜脈怒張，肝臟于肋下5厘米，有觸痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫。對(duì)于此例，下列藥物中應(yīng)首選

A.普萘洛爾靜脈注射

B.地高辛口服

C.毛花苷C靜脈注射

D.間羥胺靜脈注射

E.嗎啡皮下注射

『正確答案』C

洋地黃劑型及使用

口服

地高辛0.125～0.25mg維持量法（老年人，呼吸系統(tǒng)疾病慎用）血藥濃度（1.0～2.0ng/ml）。

靜脈

急性心衰或心衰加重時(shí)，西地蘭（毛花甙丙）0.2～0.4mg.

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