強迫障礙與軀體形式障礙-2021年臨床助理醫(yī)師考試精神、神經(jīng)系統(tǒng)考點與試題

2021-01-19 18:56 醫(yī)學教育網(wǎng)

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恐懼癥、強迫障礙、軀體形式障礙

【考頻指數(shù)】★

【考點精講】

恐懼癥、強迫障礙、軀體形式障礙

（一）恐懼癥

又稱恐懼性焦慮障礙、恐怖癥、恐懼性神經(jīng)癥?？謶中越箲]障礙是一種以過分和不合理地懼怕外界客體、處境或與人交往為主要特征的神經(jīng)癥性障礙。病人明知恐懼沒有必要，但仍不能防止其發(fā)生，恐懼發(fā)作時常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體、處境或人際交往，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其正常生活、工作或?qū)W習與社會交往。

1.診斷在這組障礙中，誘發(fā)焦慮的僅是或主要是一些情境或物體，這些情景或物體存在于個體之外、目前并無危險，焦慮的結(jié)果造成對這些情境或物體的特征性回避，或是帶著恐懼去忍受。

確診需符合以下各條：

(1)心理癥狀或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于其他癥狀，如妄想或強迫思維。

(2)焦慮必須局限于或主要發(fā)生在至少以下情境中:人群、公共場所、離家旅行、獨自獨行（廣場恐懼)，特定的社交情境（社交焦慮障礙），特定的恐怖物體或情境時（特定的恐懼)。

(3)對恐怖情境的回避必須是或曾經(jīng)是突出特點。

依據(jù)上述的診斷要點可以做出恐懼癥的診斷。然后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)特征，即所害怕的場景、社交場合和人際交往或特定的對象來分別進行恐懼癥亞型的診斷。

(1)場所恐懼癥:患者主要表現(xiàn)為害怕到喧鬧擁擠的場所（如火車站、商場、劇院、餐館害怕乘坐公共交通工具，如擁擠的船艙、火車、飛機、地鐵等；對某些特定場所的恐懼、害怕，如空曠的廣場、公園、黑暗場所等）。有些患者可伴有驚恐發(fā)作。

(2)社交恐懼癥:又叫社交焦慮障礙?；颊咧饕憩F(xiàn)為對社交場合和人際接觸的過分擔心、緊張和害怕，害怕別人審視或評價，伴隨出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀及回避行為。在臨床上可以表現(xiàn)出兩種亞型。一種是特定性社交恐懼癥?；颊呖杀憩F(xiàn)為對孤立的社交情形的恐懼。另外一種是廣泛性社交恐懼癥?；颊邔V泛性的社交情形恐懼、害怕。

(3)特定恐懼癥:以前稱單純恐懼癥?；颊邔δ承┣榫?、活動或客體的非理性恐懼，病人極力回避所恐懼的情境或客體。臨床上常見的類型有:①動物恐懼:表現(xiàn)為對動物或昆蟲的恐懼；②自然環(huán)境恐懼:如恐高處、黑暗、雷電、風、水等；③血液-注射-損傷恐懼:對鮮血、外傷、打針、拔牙、手術(shù)的恐懼；④幽閉恐懼:如電梯等密閉空間的恐懼；⑤其他類型的恐懼:害怕窒息、嘔吐或臟的地方，或尖銳鋒利物品等。其中，害怕血液-注射-損傷類型的恐懼表現(xiàn)為血管舒張、心跳減慢，甚至暈厥，與其他類型的恐懼生理反應不同。

2.治療恐懼癥的治療主要是心理治療與藥物治療，兩者可以分別單獨使用或聯(lián)合使用。在特定恐懼癥的治療中主要以CBT為主。場所恐懼癥和社交恐懼癥以CBT與藥物聯(lián)合治療為主。

1）心理治療在目前臨床上常用的心理治療中，具有循證證據(jù)支持的心理治療方法是CBT。在CBT治療中，主要包括疾病知識教育，認知重組、暴露或沖擊療法、系統(tǒng)脫敏、放松訓練、社交技能訓練等技術(shù)方法。在治療中一般每周進行1次，連續(xù)治療12——18次，往往至少需要持續(xù)3個月。目前的臨床研究顯示，CBT對于恐懼癥具有明確的療效，認知行為團體治療對社交恐懼癥效果更好。對于場所恐懼癥和特定恐懼癥應用暴露或沖擊療法效果肯定。在暴露治療中可以是現(xiàn)實暴露或想象暴露，可以是沖擊性暴露，也可以是逐級暴露。社交恐懼癥除暴露、認知重組和放松訓練等治療外，往往聯(lián)合使用社交技能訓練，以改善患者的社交技能，消除社交焦慮。

2）藥物治療恐懼癥的主要治療藥物包括抗焦慮藥物、抗抑郁藥物和β-受體阻斷劑。嚴格意義上講，這些藥物并不能直接消除恐懼情緒，但可以減輕或消除患者恐懼時自主神經(jīng)支配的軀體反應，降低警覺水平，從而發(fā)揮其治療作用。

(1)抗焦慮藥物:緩解恐懼癥的焦慮癥狀療效肯定，起效迅速，劑量調(diào)整方便。

(2)抗抑郁藥物:三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs)、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs)都可用于恐懼癥的治療，且具有肯定的療效。

(3)β-受體拮抗劑:如普萘洛爾或阿替洛爾，具有緩解自主神經(jīng)興奮有關(guān)的軀體癥狀的作用。對于特定性社交恐懼癥有效，特別是表演性焦慮效果更好，但對于廣泛性社交恐懼、場所恐懼和特定恐懼無效。

恐懼癥的藥物治療主張單一用藥，起始劑量要小，治療劑量與抑郁癥的治療劑量類似，對于回避行為的治療劑量需要相對較大。目前臨床上當恐懼癥狀消失后仍建議維持治療1年。然后緩慢逐漸減藥，直至停用。

（二）強迫障礙

強迫障礙:患者擔心、害怕的對象是自己的強迫觀念或行為，非客觀現(xiàn)實中的客體或處境，同時具有強烈的控制意愿，明顯的強迫觀念或行為，但回避行為不明顯。恐懼癥的控制愿望并不強烈，回避行為突出。

（三）軀體形式障礙

軀體形式障礙的主要特征是患者反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，無視反復檢查的陰性結(jié)果，不接受醫(yī)師關(guān)于其癥狀并無軀體病變基礎(chǔ)的反復解釋。即使患者有時患有某種軀體障礙，但也不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或患者的痛苦與先古觀念。即使癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，患者也拒絕探討心理病因?；颊哒J為其疾病本質(zhì)上是軀體性的，需進一步的檢查，若不能說服醫(yī)師接受這一點，便會憤憤不平。常伴有焦慮或抑郁情緒。本病女性多見，起病年齡多在30歲以前，多就診于內(nèi)、外各科。

1.診斷

（1）軀體化障礙診斷要點：

1）在各種各樣、變化多端的軀體癥狀常見的癥狀（胃腸道疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、惡心等，異常的皮膚感覺癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等，性及月經(jīng)方面的主訴）至少兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當?shù)能|體解釋；

2）不斷拒絕多名醫(yī)生對其軀體癥狀解釋的忠告和保證；

3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。

如果癥狀表現(xiàn)符合上述特點，但病程不足2年，考慮未分化軀體形式障礙的診斷。

（2）疑病障礙的確診需要如下兩點：

1）長期（至少5個月）相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴重的軀體疾?。ò滩　┌Y等），盡管反復的檢查不能找到充分的軀體解釋；或存在持續(xù)性的先占觀念，認為有畸形或變形。

2）總是拒絕接受多名不同醫(yī)生關(guān)于其軀體癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。

（3）軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂診斷要點：

1）患者持續(xù)存在自主神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、顫抖、臉紅，這些癥狀令人煩惱；

2）存在涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴；

3）存在上述器官可能患嚴重（但常為非特異的）障礙的先占觀念和由此而產(chǎn)生的痛苦，醫(yī)生反復的解釋和保證無濟于事；

4）上述器官或系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或功能并無明顯紊亂的證據(jù)。

（4）持續(xù)軀體形式疼痛障礙診斷要點：

1）以持續(xù)（至少在6個月的大多數(shù)日子里持續(xù)存在）、嚴重、令人痛苦的疼痛（頭痛、面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛）為主訴；

2）這些主訴不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋；

3）情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)，且足以得出它們是主要致病原因的結(jié)論；

4）常常引起對患者人際或醫(yī)療方面的注意和支持明顯增加。

2.治療

軀體形式障礙的治療較為困難，沒有很好的治療方法，多采用心理治療、藥物治療等綜合治療。由于軀體形式障礙患者不認為自己的疾病歸結(jié)于心理問題，往往輾轉(zhuǎn)于基層醫(yī)療機構(gòu)或大型綜合醫(yī)院，給有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源造成很大的浪費。如何減少患者過多使用醫(yī)療資源，也是在軀體形式障礙的治療中應注意的問題。

1）心理治療

現(xiàn)有的循證證據(jù)顯示，CBT對于軀體形式障礙的軀體癥狀、心理痛苦和功能障礙具有確切的療效。可以減少軀體癥狀，改善患者有關(guān)健康的焦慮、不正確的信念、對疾病的過度關(guān)心和患者的就診次數(shù)。在臨床上可用于各種軀體形式障礙的治療。

2）藥物治療

針對患者軀體癥狀的藥物治療往往沒有多大的效果。目前藥物治療的研究顯示，抗抑郁藥物對軀體形式障礙具有輕中度的療效，但由于患者對藥物副作用的顧慮和錯誤認識，治療的脫落率很高。如果患者伴有焦慮、抑郁等精神癥狀，可應用適量的抗焦慮藥物或抗抑郁藥物。常用的藥物有TCAs和SSRIs藥物。在軀體化障礙、疑病障礙患者目前應用SSRIs類藥物具有一定的效果，如帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等。這些藥物的使用往往需要從小劑量開始，增藥要緩慢，治療有效后要維持治療。對于軀體形式疼痛障礙的藥物治療，由于患者常常使用鎮(zhèn)痛藥物，易于形成依賴。在藥物治療中選用固定劑量的非留體類抗炎藥首選。小劑量的TCAs藥物，如阿米替林，睡前服用25——100mg對疼痛患者有幫助。也有的患者焦慮癥狀明顯時，可以短期使用苯二氮卓類抗焦慮藥物。有研究認為，抗抑郁藥物聯(lián)合認知行為治療比單用藥物或心理治療效果更好。

【進階攻略】

焦慮癥和強迫障礙的臨床表現(xiàn)容易出試題，多為A1型題，偶爾考核。

【易錯易混淆辨析】

軀體化障礙診斷要點：

2）不斷拒絕多名醫(yī)生對其軀體癥狀解釋的忠告和保證；

3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。

如果癥狀表現(xiàn)符合上述特點，但病程不足2年，考慮未分化軀體形式障礙的診斷。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.焦慮癥不應出現(xiàn)

A.擔心

B.緊張