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顱內血腫

【考頻指數】★★★

【考點精講】

顱內血腫

1.硬腦膜外血腫形成機制與顱骨損傷直接受力有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形造成硬腦膜的剝離或撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折端的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，可又撕破一些小血管，使血腫進一步增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬腦膜外血腫一般多見于顱蓋部。

2.硬腦膜外血腫臨床表現

1）意識障礙典型臨床表現為有中間清醒期，傷后有一過性的意識障礙后清醒，經過一段時間后再度進入昏迷。首次昏迷是因腦震蕩，再次昏迷是顱內血腫的進行性壓迫造成的。

2）瞳孔改變硬腦膜外血腫所導致的顱內壓增高達到一定程度則形成腦疝。小腦幕上硬腦膜外血腫多數首先形成小腦幕切跡疝，在意識改變的同時，出現瞳孔變化。初期因動眼神經受到刺激，致使患側瞳孔縮小，繼之由于患側動眼神經受壓而患側瞳孔散大。當顱壓進一步增高，會使腦干受壓，使位于其內的動眼神經核受損，則表現為雙側瞳孔散大。小腦幕下硬腦膜外血腫較少出現瞳孔改變，而多出現呼吸循環(huán)功能障礙。

3）顱內壓增高患者在中間清醒期或昏迷前，可有頭痛和嘔吐等顱壓高癥狀。查體可發(fā)現有血壓升高、呼吸和心率緩慢等生命體征的改變。

4）神經系統(tǒng)體征受傷后可即刻出現定位體征，系原發(fā)性腦損傷所致。當血腫增大引起小腦幕切跡疝時，則可出現對側肢體癱瘓對側錐體束征。隨病情繼續(xù)發(fā)展，腦干受壓嚴重時導致去大腦強直。

3.硬腦膜下血腫臨床表現多與腦挫裂傷合并存在。頭痛、嘔吐等臨床癥狀較重。頭部外傷史；昏迷時間較長；外傷后有蛛網膜下腔出血的臨床表現；腦膜刺激征；若功能區(qū)受損，可能有神經或精神癥狀。

4.慢性硬腦膜下血腫診斷

1）好發(fā)于50歲以上中老年人，僅有輕微頭部外傷或沒有明確外傷史，有的患者本身尚患有血管性或出血性疾病，有些病例有長期應用抗凝藥物史。

2）慢性顱內壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。

3）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。

4）類似腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

5）CT檢查表現為顱骨內板下的多個腦葉表面廣泛分布的新月形占位性病變，依據病程的長短，病變可以是高密度、等密度、混雜密度和低密度。血腫在等密度期難以與腦組織區(qū)分時，軸位CT層面上依靠占位效應和血腫內缺少灰質和白質密度相間變化可以確診，診斷如有困難，加強CT和MRI有助于鑒別。

5.顱內血腫的CT、MRI表現

1）顱內血腫的CT表現

（1）急性期通常表現為高密度的占位性病變，亞急性期和慢性期依據發(fā)病時間的長短可表現為等密度、混雜密度或低密度占位。

（2）局部腦溝和腦回受壓移位和變形。

（3）中線結構（第三腦室、透明隔和松果體等)移位。

（4)腦室、腦池受壓移位或變形。

6.顱內血腫手術適應證

（1）非手術指征無進行性意識障礙和顱內壓增髙的癥狀或經嚴密觀察上述癥狀已有好轉；幕上血腫體積<30ml，幕下血腫體積< 10ml,血腫的占位效應不明顯(如中線結構移位不超過5mm，腦室、腦池受壓不顯著）。

（2）顱內血腫的手術指征 ①傷后表現為進行性內壓增高，如意識進行性惡化等；②雖經妥善的保守治療后病情仍舊惡化，甚至出現腦疝者；③煩內壓進行性增高；④CT表現為血腫部位出現明顯的占位效應，小腦幕上血腫體積>30ml，小腦幕下血腫體積>10ml，或中線結構移位>10mm。

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