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兒科——兒童腹瀉病的病因及臨床表現(xiàn)

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】?jī)和篂a病的病因及臨床表現(xiàn)

1.病因

（1）易感因素

1）嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌較少，對(duì)食物的耐受力差。

2）生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，消化道負(fù)擔(dān)較重，因此易于發(fā)生消化功能紊亂。

3）機(jī)體防御功能較差。

4）腸道菌群易失調(diào)。

5）人工喂養(yǎng)。

（2）感染因素：可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見(jiàn)，尤其是病毒。

2.臨床分期及表現(xiàn)

根據(jù)病程分為：①急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內(nèi)；②遷延性腹瀉：病程2周——2個(gè)月；③慢性腹瀉：病程2個(gè)月以上。

急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

（1）輕型腹瀉：常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，患兒精神尚好，無(wú)全身中毒癥狀及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

（2）重型腹瀉：多由腸道內(nèi)感染所致。除有明顯胃腸道癥狀外，尚有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁或萎靡、嗜睡，甚至休克、昏迷，以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。

1）胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

2）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水（輕、中、重；等滲、低滲、高滲）；代謝性酸中毒；低鉀血癥；低鈣血癥和低鎂血癥。

3.幾種常考的腸炎特點(diǎn)

（1）輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）：多見(jiàn)于6月——2歲小兒。起病急，常先有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，并有嘔吐，之后出現(xiàn)腹瀉；大便三多：量多、次數(shù)多、水多，蛋花湯樣。鏡檢多無(wú)異常，偶有白細(xì)胞；常有脫水（等滲性）、酸中毒；自限性，病程約3——8天。

（2）致病性大腸桿菌腸炎：多見(jiàn)于嬰幼兒和新生兒。夏季多發(fā)。大便：黃綠色或蛋花湯樣，伴較多黏液，有腥臭味，每日5——10次，輕癥無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，重者可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂。鏡檢少量白細(xì)胞。

（3）產(chǎn)毒素性大腸桿菌腸炎：嬰幼兒腹瀉的主要病原，流行于夏季，發(fā)熱、嘔吐、頻繁多次水樣便，多伴有脫水、酸中毒，鏡檢常無(wú)白細(xì)胞。

（4）侵襲性大腸桿菌腸炎：主要感染學(xué)齡兒童，夏季多發(fā)，發(fā)熱、嘔吐、腹痛、里急后重，黏液便、膿血便，嚴(yán)重的中毒癥狀，甚至休克，鏡檢：大量紅、白細(xì)胞。

（5）出血性大腸桿菌腸炎：夏秋季好發(fā)，先腹痛、后腹瀉，初為稀便或水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，大便鏡檢大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞，可導(dǎo)致溶血尿毒綜合征。

（6）空腸彎曲菌腸炎：夏季多發(fā)，6個(gè)月——2歲嬰幼兒好發(fā)，發(fā)熱、惡心、腹痛、腹瀉。初為水樣，很快轉(zhuǎn)為黏液樣或膿血便，有腥臭，大便鏡檢可見(jiàn)大量白細(xì)胞和數(shù)量不等紅細(xì)胞。

（7）鼠傷寒沙門菌腸炎：新生兒、嬰幼兒多見(jiàn)，夏季好發(fā)，易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染，起病急，發(fā)熱，腹瀉，大便性狀多樣易變，鏡檢結(jié)果也多樣。

（8）金黃色葡萄球菌腸炎：多發(fā)生于長(zhǎng)期用廣譜抗生素者，細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。大便為暗綠色，水樣，大便為暗綠色海水樣，大便鏡檢大量膿細(xì)胞和革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌。凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性。

（9）難辨梭狀芽孢桿菌腸炎：多發(fā)生于長(zhǎng)期用廣譜抗生素者，大便為黃色或黃綠色水樣便，可見(jiàn)偽膜，輕癥停用抗生素很快痊愈。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。

（10）真菌性腸炎：多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期用廣譜抗生素者，多為白色念珠菌所致，黃稀便，含泡沫多，有時(shí)呈豆腐渣樣，大便鏡檢可見(jiàn)真菌孢子及菌絲。

4.遷延性與慢性腹瀉　病因復(fù)雜，感染、過(guò)敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈最為常見(jiàn)。

【進(jìn)階攻略】

不同病原體導(dǎo)致的腹瀉病臨床表現(xiàn)不同，為確定后續(xù)的治療方案，對(duì)于其特征性的臨床表現(xiàn)一定要牢記。同時(shí)，因嚴(yán)重腹瀉可以導(dǎo)致脫水和酸堿失衡。多為A型題。

【易錯(cuò)易混辨析】

抗生素誘發(fā)腸炎：金黃色葡萄球菌腸炎：大便暗綠色；假膜性小腸結(jié)腸炎：大便黃綠色，假膜排出；真菌性腸炎：大便泡沫多，可見(jiàn)豆腐渣細(xì)塊。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.小兒腹瀉時(shí)低鉀癥狀見(jiàn)于血鉀（mmol/L）低于多少為診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.2

B.2.5

C.3

D.3.5

E.4

2.輪狀病毒腸炎容易出現(xiàn)

A.敗血癥

B.脫水酸中毒

C.中毒性腦病

D.腸穿孔

E.高鈉血癥

二、A2型選擇題

1.2個(gè)月嬰兒，母乳喂養(yǎng)。腹瀉近1個(gè)月，大便7——8次日，呈蛋花樣，不伴發(fā)熱，精神、食欲尚可，外觀虛胖。面部可見(jiàn)濕疹，體重5.5kg。該小兒最可能的診斷是

A.生理性腹瀉

B.慢性腹瀉

C.輪狀病毒腸炎

D.過(guò)敏性腹瀉

E.食餌性腹瀉

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】低鉀血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清鉀小于3.5mmol/L。

2.B

【答案解析】輪狀病毒腸炎：①秋冬季節(jié)發(fā)??；②6——24個(gè)月嬰幼兒多見(jiàn)；③起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；④病初1——2天常發(fā)生嘔吐，大便次數(shù)多，量多，水分多，無(wú)腥臭味；⑤常并發(fā)脫水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂；⑥自然病程3——8天；⑦大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉。除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。故該患兒符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉，病程2周——2個(gè)月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。根據(jù)患兒病程故排除B。輪狀病毒腸炎：一般伴有發(fā)熱、嘔吐及上呼吸道感染癥狀，該患者無(wú)此表現(xiàn)，故排除C。過(guò)敏性腹瀉：常見(jiàn)于牛奶喂養(yǎng)的小兒。食餌性腹瀉：一般見(jiàn)于過(guò)早或加入過(guò)多的輔食引起小兒消化不良，最后而導(dǎo)致的腹瀉。故選A。

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