臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第42期：

問題索引：

一、【問題】子宮脫垂的分度？

二、【問題】子宮脫垂的處理及預防？

三、【問題】宮內(nèi)節(jié)育器的放置與取出？

具體解答：

一、【問題】子宮脫垂的分度？

【解答】

傳統(tǒng)以患者平臥用力向下屏氣時，子宮下降最低點為分度標準。將子宮脫垂分為3度：

Ⅰ度：

輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4cm，尚未達到處女膜緣；

重型：宮頸外口已達處女膜緣，在陰道口能見到宮頸。

Ⅱ度：

輕型：宮頸已脫出于陰道口外，宮體仍在陰道內(nèi)；

重型：宮頸及部分宮體已脫出至陰道口外。

Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外。

二、【問題】子宮脫垂的處理及預防？

【解答】

1.處理 無癥狀者不需治療。有癥狀者采用保守治療或手術(shù)治療，治療方案應個體化。治療以安全、簡單和有效為原則。

（1）支持治療：加強營養(yǎng)，避免重體力勞動，保持大便通暢，積極治療長期腹壓增加的疾病。

（2）非手術(shù)治療：可采用子宮托、盆底肌肉鍛煉、補充雌激素、針灸及物理療法等。

（3）手術(shù)治療：目的是消除癥狀，修復盆底支持組織。應根據(jù)患者年齡、脫垂分度、生育要求、全身健康狀況選擇手術(shù)方式。

1）陰道前后壁修補術(shù)：適用于Ⅰ度、Ⅱ度陰道前、后壁脫垂患者。

2）陰道前后壁修補、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)：又稱曼氏(Manchester)手術(shù)，適用于年齡較輕、宮頸延長、希望保留子宮的Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前、后壁脫垂患者。

3）經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術(shù)：適用于Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前、后壁脫垂、年齡較大、不需保留子宮的患者。此類患者也可用生物網(wǎng)片加強盆底組織支持，保留子宮。

4）陰道縱隔形成術(shù)：又稱Le Fort手術(shù)或陰道封閉術(shù)。適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)、不需保留性交功能者。

5）陰道、子宮懸吊術(shù)：可采用手術(shù)縮短圓韌帶，或利用生物材料制成各種吊帶，達到懸吊子宮和陰道的目的。

2.預防 提倡晚婚晚育，防止生育過多過密；正確處理產(chǎn)程，避免產(chǎn)程過長；提高助產(chǎn)技術(shù)，保護好會陰；有產(chǎn)科指征者應及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠；避免產(chǎn)后過早參加重體力勞動；積極去除導致長期腹壓增加的因素；提倡做產(chǎn)后保健操。

三、【問題】宮內(nèi)節(jié)育器的放置與取出？

【解答】

1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)

（1）適應證：育齡婦女無禁忌證，要求放置IUD者。

（2）禁忌證：①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎癥；③嚴重的全身性疾患；④生殖器官腫瘤；⑤生殖器官畸形；⑥宮頸內(nèi)口過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂；⑦有銅過敏史；⑧宮腔＜5.5cm或＞9.Ocm；⑨近3個月內(nèi)有月經(jīng)失調(diào)、陰道不規(guī)則流血。

（3）放置時間：月經(jīng)干凈后3～7日無性交。人工流產(chǎn)后可立即放置。產(chǎn)后42日惡露已凈，會陰切口已愈合，子宮恢復正常后放置。剖宮產(chǎn)后半年放置。含孕激素IUD在月經(jīng)第3日放置。自然流產(chǎn)于轉(zhuǎn)經(jīng)后放置，藥物流產(chǎn)2次正常月經(jīng)后放置。哺乳期放置應先排除早孕。性交后5日內(nèi)放置為緊急避孕的方法之一。

（4）放置方法：雙合診檢查子宮大小、位置及附件情況。外陰陰道部常規(guī)消毒鋪巾，陰道窺器暴露宮頸后消毒宮頸與宮頸管，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮位置探測宮腔深度。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，IUD上緣必須抵達宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷尾絲。觀察無出血即可取出宮頸鉗和陰道窺器。

（5）術(shù)后注意事項及隨訪：術(shù)后休息3日，1周內(nèi)忌重體力勞動，2周內(nèi)忌性交及盆浴，保持外陰清潔。術(shù)后第一年第1、3、6、12個月進行隨訪，以后每年隨訪1次直至停用。了解IUD在宮腔內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，以保證IUD避孕的有效性。特殊情況隨時就診。

2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

（1）適應證

1）生理情況：計劃再生育或不需避孕，如喪偶或離異等；放置期限已滿需更換；絕經(jīng)過渡期停經(jīng)1年內(nèi)；擬改用其他避孕措施或絕育。

2）病理情況：有并發(fā)癥及副反應，經(jīng)治療無效；帶器妊娠，包括宮內(nèi)和宮外妊娠。

（2）禁忌證：并發(fā)生殖道炎癥時，先給予抗感染治療，治愈后再取出IUD。全身情況不良或在疾病的急性期，應待病情好轉(zhuǎn)后再取出。

（3）取器時間：月經(jīng)干凈后3～7日為宜。帶器早期妊娠行人工流產(chǎn)同時取器。帶器異位妊娠術(shù)前行診斷性刮宮時，或在術(shù)后出院前取出IUD。因子宮不規(guī)則出血，隨時可取，取IUD同時需行診斷性刮宮，刮出組織送病理檢查，排除內(nèi)膜病變。

（4）取器方法：有尾絲用血管鉗夾住尾絲輕輕牽引取出。無尾絲需在手術(shù)室進行，按進宮腔操作程序操作，用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將IUD取出。取器困難可在B型超聲下操作，必要時宮腔鏡下取出。

（5）注意事項：取器前應做B型超聲查或X線檢查，確定節(jié)育器是否在宮腔內(nèi)，同時了解IUD的類型。使用取環(huán)鉤取IUD時，應十分小心，不能盲目鉤取，更應避免向?qū)m壁鉤取，以免損傷子宮壁。取出IUD后應落實其他避孕措施。

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