臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第39期：

問題索引：

一、【問題】急性腹膜炎是怎么分類的？

二、【問題】急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】急性腹膜炎怎么治療？

具體解答：

一、【問題】急性腹膜炎是怎么分類的？

【解答】

急性腹膜炎按發(fā)病機制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。

1.原發(fā)性腹膜炎 又稱為自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌。細菌進入腹腔的途徑一般為:①血行播散；②上行性感染；③直接擴散；④透壁性感染。

2.繼發(fā)性腹膜炎 是最常見的腹膜炎。腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性化膿性腹膜炎最常見的原因。引起繼發(fā)性腹膜炎的細菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸埃希菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性較強。

二、【問題】急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】

急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)：1.癥狀 主要是持續(xù)性腹痛，可局限或彌漫至全腹，并伴有惡心、嘔吐，體溫常升高，脈搏 增快。感染嚴重時出現(xiàn)中毒癥狀，如高熱、脈速、呼吸淺快、口唇發(fā)紺、血壓下降、神志恍惚或不清。

2.體征 主要表現(xiàn)為腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛是腹膜炎的標志性體征，即腹膜刺激征。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。胃十二指腸穿孔時，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或完全消失表示腹腔內(nèi)炎癥加重。盆腔已有感染或形成盆腔膿腫時直腸指診有直腸前窩飽滿和觸痛。

三、【問題】急性腹膜炎怎么治療？

【解答】

對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。主要措施有:①一般取半臥位，休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位；②禁食、胃腸減壓；③糾正水、電 解質(zhì)紊亂；④針對最常見的主要致病菌選擇合理、有效的抗生素；⑤對發(fā)生感染后代謝改變者，按實際每日消耗的熱卡補充熱量和營養(yǎng)支持；⑥掌握鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧的適應(yīng)證、禁忌證及合理 應(yīng)用。

手術(shù)適應(yīng)證:①經(jīng)上述非手術(shù)治療6?8小時后(一般不超過12小時），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口瘺所致的腹膜炎；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。

手術(shù)處理原則:①積極處理原發(fā)病，例如穿孔修補，壞死腸管切除；②用大量生理鹽水反復沖洗，徹底清潔腹腔關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，以免造成嚴重粘連；③充分引流，放置 腹腔引流管的指征為:壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除者，為預(yù)防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生滲漏者，手術(shù)部位有較多的滲液或滲血者，已形成局限性膿腫者；④術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液、應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。

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