臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第32期

2017-06-01 14:45 來源：

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臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第32期：

問題索引：

一、【問題】子宮收縮乏力的原因、臨床表現(xiàn)和診斷？

二、【問題】產(chǎn)程曲線異常的診斷？

三、【問題】子宮收縮過強(qiáng)的診斷及處理？

具體解答：

一、【問題】子宮收縮乏力的原因、臨床表現(xiàn)和診斷？

【解答】

1.原因

(1)頭盆不稱或胎位異常：胎先露下降受阻，不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力。

(2)子宮因素：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等使子宮肌纖維過度伸展；經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性；子宮發(fā)育不良、子宮畸形和子宮肌瘤等，均能引起宮縮乏力。

(3)精神因素：產(chǎn)婦睡眠少、恐懼、精神過度緊張、膀胱充盈，可導(dǎo)致宮縮乏力。

(4)內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素、縮宮素及前列腺素減少可影響肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致宮縮乏力。

(5)鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉藥物：臨產(chǎn)后大劑量使用嗎啡、哌替啶、苯巴比妥鈉等可抑制宮縮。

2.臨床表現(xiàn)與診斷

(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力：多屬繼發(fā)性宮縮乏力，特點(diǎn)：①宮縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，但收縮力弱、持續(xù)時(shí)間短、間歇期長且不規(guī)律(宮縮＜2次/10分鐘）；②宮縮高峰時(shí)，手指壓宮底部，肌壁出現(xiàn)凹陷；③臨產(chǎn)早期宮縮正常，于第一產(chǎn)程活躍期后期或第二產(chǎn)程時(shí)宮縮減弱，常見于中骨盆、骨盆出口平面狹窄，持續(xù)枕橫位或枕后位，對胎兒影響不大。

(2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：多屬原發(fā)性宮縮乏力，多見于有頭盆不稱和胎位異常的初產(chǎn)婦。宮縮特點(diǎn)是：①宮縮極性倒置，子宮收縮波由下向上擴(kuò)散，波幅小、不規(guī)律、頻率高、節(jié)律不協(xié)調(diào)；宮腔內(nèi)壓力下段強(qiáng)于宮底部，宮縮間歇期子宮壁不完全松弛，屬無效宮縮。②臨床表現(xiàn)是產(chǎn)婦下腹部持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，甚至脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留；胎兒-胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。③產(chǎn)科檢查：下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律。④宮口擴(kuò)張?jiān)缙诰徛蛲?，胎先露部下降延緩或停滯，潛伏期延長。

二、【問題】產(chǎn)程曲線異常的診斷？

【解答】

1)16小時(shí)，超過16小時(shí)稱潛伏期延長。

2)活躍期延長：從宮口擴(kuò)張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，若超過8小時(shí)，稱活躍期延長。

3)活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)4小時(shí)以上。

4)第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩。

5)第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展。

6)胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1.0cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0cm/h。

7）胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。

8）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí)。

三、【問題】子宮收縮過強(qiáng)的診斷及處理？

【解答】

(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)

1)急產(chǎn)：宮縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強(qiáng)、過頻，經(jīng)產(chǎn)婦多見。產(chǎn)道無阻力，宮口迅速開全，宮口擴(kuò)張速度＞5cm/h(初產(chǎn)婦)或10cm/h(經(jīng)產(chǎn)婦），總產(chǎn)程＜3小時(shí)結(jié)束分娩。

2)病理縮復(fù)環(huán)：伴頭盆不稱、胎位異?；蝰：圩訉m，可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)甚或子宮破裂。

(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)

1）強(qiáng)直性子宮收縮：①幾乎均由不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素，或?qū)s宮素敏感，以及胎盤早剝血液浸潤子宮肌層等外界因素異常造成；②子宮強(qiáng)力收縮，宮縮間歇期短或無間歇；③產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按•’④胎位觸不清，胎心聽不清；⑤有時(shí)可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象。

2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。①產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，煩躁不安；②宮頸擴(kuò)張緩慢•’③胎先露部下降停滯；④胎心時(shí)快時(shí)慢；⑤狹窄環(huán)形成：陰道檢查在宮腔內(nèi)觸及不隨宮縮上升的較硬無彈性的狹窄環(huán)。

3.子宮收縮過強(qiáng)的處理

（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：有急產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)：①在預(yù)產(chǎn)期前1～2周應(yīng)提前住院待產(chǎn)；

②臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸；③提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備；④胎兒娩出時(shí)，勿使產(chǎn)婦向下屏氣；⑤產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂應(yīng)及時(shí)縫合；⑥未消毒接產(chǎn)給予抗生素預(yù)防感染。

（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：①強(qiáng)直性子宮收縮應(yīng)及時(shí)給予宮縮抑制劑，仍不能緩解強(qiáng)直性宮縮，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；②子宮痙攣性狹窄環(huán)應(yīng)停止陰道內(nèi)操作及停用縮宮素，給予鎮(zhèn)靜劑；③子宮痙攣性狹窄環(huán)仍不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

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