男性,38歲。腰痛伴左下肢放射痛5天,大小便障礙2天。
患者為卸貨工人,既往訴每天工作結(jié)束后腰痛,未特別治療。5天前裝卸貨物時(shí)感覺(jué)貨物過(guò)重,勉強(qiáng)搬抬突然腰痛,不敢活動(dòng),次日晨起后出現(xiàn)左下肢放射樣疼痛,腰部不敢活動(dòng),打噴嚏或咳嗽時(shí)左下肢放電樣疼痛加劇。因難以忍受就診?;颊咦园l(fā)病來(lái)覺(jué)排尿無(wú)力,未排大便。
查體:T 36.8℃,P 80次/分,R 22次/分,BP 130/88mmHg。骨科專(zhuān)科檢查:腰椎肉左側(cè)凸,被動(dòng)體位,腰部活動(dòng)明顯受限,尤其以前屈受限最明顯。腰部髂棘肌痙攣。直腿抬高試驗(yàn)35°陽(yáng)性,加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。外踝附近及足外側(cè)痛覺(jué)減退,足屈肌力減弱,腱反射減弱,鞍區(qū)痛覺(jué)減退。
X線(xiàn)平片:腰椎生理前凸減少,腰5-骶1椎間隙狹窄。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)
一、初步診斷(4分)
腰椎間盤(pán)突出癥,馬尾綜合征。(4分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)(5分)
1.腰椎慢性疲勞損傷工作病史,過(guò)度勞累后突然發(fā)病。(1分)
2.腰痛伴左側(cè)坐骨神經(jīng)痛5天,大小便困難。(1分)
3.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性,鞍區(qū)痛覺(jué)減退。(1分)
4.X線(xiàn)平片:腰椎生理前凸減少,腰5-骶1椎間隙狹窄。(2分)
三、鑒別診斷(4分)
1.腰肌勞損。(1分)
2.第三腰椎橫突綜合征。(2分)
3.腰椎滑脫與椎弓根峽部不連。(0.5分)
4.腰椎管狹窄癥。(0.5分)
四、進(jìn)一步檢查(5分)
1.腰椎CT或MRI。(2分)
2.血常規(guī)+血型,生化(肝腎功能、血糖、電解質(zhì)),凝血功能檢查。(1分)
3.必要時(shí)行椎動(dòng)脈造影及電生理檢查。(2分)
五、治療原則(4分)
1.一般治療:嚴(yán)格臥床,非甾體抗炎藥物+骨盆牽引療法+理療。(2分)
2.盡快解除馬尾神經(jīng)壓迫,可選擇全椎板切除髓核摘除術(shù)。(2分)