關(guān)于“2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)答疑——自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎”的文章由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理搜集，希望可以幫助到大家：

一、自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)有哪些？  

1.發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀，除有些老年或心、腎衰竭重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱。可有弛張性低熱，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過(guò)程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力衰竭者較為常見(jiàn)。  

2.心臟雜音80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。  

3.周圍體征多為非特異性，近已不多見(jiàn)，包括：①瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見(jiàn)，病程長(zhǎng)者較多見(jiàn)；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見(jiàn)于亞急性感染；④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見(jiàn)于亞急性者；⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm無(wú)痛性出血紅斑，主要見(jiàn)于急性患者。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。  

4.動(dòng)脈栓塞贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20%～40%，尸檢檢出的亞臨床型栓塞更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。腦栓塞的發(fā)生率為15%～20%。在由左向右分流的先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見(jiàn)。如三尖瓣贅生物脫落引起肺栓塞，可突然出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛。肺栓塞可發(fā)展為肺壞死、空洞，甚至膿氣胸。  

5.感染的非特異性癥狀  

（1）脾大：見(jiàn)于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少見(jiàn)。  

（2）貧血：IE時(shí)貧血較為常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，有蒼白無(wú)力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。  

（3）部分患者可見(jiàn)杵狀指、趾。  

二、自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥有哪些？  

1.心臟①心力衰竭：為最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動(dòng)脈瓣受損者最常發(fā)生（75%），其次為二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）；瓣膜穿孔或腱索斷裂導(dǎo)致急性瓣膜關(guān)閉不全時(shí)可誘發(fā)急性左心衰竭；②心肌膿腫：常見(jiàn)于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動(dòng)脈瓣環(huán)多見(jiàn)，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心肌膿腫偶可穿破；③急性心肌梗死：大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見(jiàn)，少見(jiàn)原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；④化膿性心包炎：不多見(jiàn)，主要發(fā)生于急性患者；⑤心肌炎。  

2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤占3%～5%，多見(jiàn)于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為：近端主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢。一般見(jiàn)于病程晚期，多無(wú)癥狀和僅捫及搏動(dòng)性腫塊。發(fā)生于周圍血管者易診斷，在腦、腸系膜動(dòng)脈或其他深部組織者，往往直到破裂出血時(shí)始能確診。  

3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)于急性，亞急性者少見(jiàn)。以發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)較常見(jiàn)。  

4.神經(jīng)系統(tǒng)約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：①腦栓塞：占其中1/2，大腦中動(dòng)脈及其分支最常受累；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：除非破裂出血，多無(wú)癥狀；③腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致；④中毒性腦?。嚎捎心X膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎：不常見(jiàn)。后三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。  

5.腎大多有腎損害：①腎栓塞和腎梗死：在急性多見(jiàn)；②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球性腎炎：常見(jiàn)于亞急性，后者可致腎衰竭；③腎膿腫：不多見(jiàn)。  

三、自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療原則有哪些？  

1.抗生素治療是最重要的治療措施。用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開(kāi)始治療；②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。有條件者應(yīng)測(cè)定最小抑菌濃度（MIC）以判定致病菌對(duì)某種抗微生物藥物的敏感程度，分為敏感（susceptible，S）、中度（intermediate，I）和耐藥（resistant，R）用以指導(dǎo)用藥。  

（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用萘夫西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或加慶大霉素，每日160～240mg靜脈滴注。亞急性者按常見(jiàn)的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素，青霉素320萬(wàn)～400萬(wàn)U靜脈滴注，每4～6小時(shí)1次；慶大霉素劑量同上。  

（2）已知致病微生物的治療  

1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌（MIC＜0.1μg/ml）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。①首選青霉素1200萬(wàn)～1800萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次；②青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜滴或肌內(nèi)注射每8小時(shí)1次；③青霉素過(guò)敏時(shí)可選擇頭孢曲松2g/d，靜脈注射或萬(wàn)古霉素30mg/（kg?d），分2次靜脈滴注（24小時(shí)最大量不超過(guò)2g）。所有病例均至少用藥4周。  

2）對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.lμg/ml，＞0.5μg/ml）：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周；②萬(wàn)古霉素劑量同前，療程4周。  

3）腸球菌心內(nèi)膜炎：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)～3000萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周；②氨芐西林12g/d，分次靜脈注射，每4小時(shí)1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過(guò)程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用；③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬(wàn)古霉素30mg/（kg?d），分2次靜脈滴注，療程4～6周。  

4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：①萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，用藥4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前；②青霉素過(guò)敏或無(wú)效者用頭孢唑林2g靜脈注射，每8小時(shí)1次，用藥4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前；③如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可用萬(wàn)古霉素4～6周，劑量同前。  

5）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬(wàn)古霉素治療4～6周，劑量同前。  

6）其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，或哌拉西林2g，每4小時(shí)1次，或頭孢噻肟2g，每4～6小時(shí)1次，或頭孢他啶，頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg/d，靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時(shí)1次，靜脈滴注也可有效。  

7）真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg?d），每6小時(shí)1次，用藥數(shù)月。  

感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素治療方案參考美國(guó)和歐洲提出的指南，當(dāng)β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時(shí)都選擇慶大霉素，然而，在我國(guó)慶大霉素耐藥發(fā)生率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星（丁胺卡那霉素）替代慶大霉素，劑量為0.4～0.6g/d，分次靜脈滴注或肌內(nèi)注射。阿米卡星的腎毒性較小。  

2.外科治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的外科治療適應(yīng)證  

1.心力衰竭  

人工瓣膜功能嚴(yán)重受損（瓣周裂或瓣膜梗阻）致難治性肺水腫或心源性休克  

有瘺管連通心腔或心包致難治性水腫或休克  

人工瓣膜功能嚴(yán)重受損和持續(xù)性心力衰竭  

人工瓣膜嚴(yán)重瓣周裂但無(wú)心力衰竭  

2.未控制的感染  

局部難以控制的感染（膿腫、假性動(dòng)脈瘤、進(jìn)行性增大的贅生物）  

真菌或多重耐藥微生物引起的人工瓣膜心內(nèi)膜炎  

持續(xù)發(fā)熱及血培養(yǎng)陽(yáng)性＞7～10天的人工瓣膜心內(nèi)膜炎  

葡萄球菌或革蘭陰性細(xì)菌引起的人工瓣膜心內(nèi)膜炎  

3.預(yù)防栓塞  

合適抗生素治療后仍反復(fù)發(fā)生栓塞的人工瓣膜心內(nèi)膜炎  

大贅生物（＞10mm）以及伴有并發(fā)癥（心力衰竭、持續(xù)感染、膿腫）的人工瓣膜心內(nèi)膜炎  

孤立巨大贅生物（＞15mm）的感染性心內(nèi)膜炎。

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