備考2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生，心血管系統(tǒng)“低血容量休克的病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷”內(nèi)容是否有掌握呢？為提高大家備考效率，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理“低血容量休克的病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷”考點與相關(guān)試題，內(nèi)容如下：

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【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

1.病因與發(fā)病機制迅速失血超過全身總血量的20%、嚴重體液丟失和各種創(chuàng)傷致有效循環(huán)血量減少，均可引起低血容量休克。

2.臨床表現(xiàn)和診斷主要是心排出量下降致血壓低，CVP下降、回心血量減少、脈搏加快等。

3.休克的監(jiān)測包括一般監(jiān)測和特殊監(jiān)測兩方面。

（1）一般監(jiān)測

1）精神狀態(tài):如患者神志清楚，對外界的刺激能正常反應(yīng)，說明患者循環(huán)血量已基本足夠；相反若患者表情淡漠、不安、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。

2）皮膚溫度、色澤:如患者的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。

3）血壓:通常認為收縮壓1.0——1.5提示有休克；>2.0為嚴重休克。

5）尿量:是反映腎血液灌注情況的有用指標。尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。尿量<30ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時，則休克已糾正。

（2）特殊監(jiān)測

1）中心靜脈壓（CVP）:CVP代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為5——10cmH20。當(dāng)CVP<5cmH20時，表示血容量不足；高于15cmH20時，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過20cmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭。臨床實踐中，通常進行連續(xù)測定，動態(tài)觀察其變化趨勢以準確反映右心前負荷的情況。

2）肺毛細血管楔壓（PCWP）:應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管可測得肺動脈壓（PAP）和肺毛細血管楔壓（PCWP），可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。PAP的正常值為10——22mmHg；PCWP的正常值為6——15mmHg，與左心房內(nèi)壓接近。PCWP低于正常值反映血容量不足（較CVP敏感）；PCWP增高可反映左心房壓力增高例如急性肺水腫。因此，臨床上當(dāng)發(fā)現(xiàn)PCWP增高時，即使CVP尚屬正常，也應(yīng)限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。此外，還可在做PCWP時獲得血標本進行混合靜脈血氣分析，了解肺內(nèi)動靜脈分流或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化情況。應(yīng)當(dāng)嚴格掌握PCWP測定的適應(yīng)證。

3）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）:CO是心率和每搏排出量的乘積，可經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測出。成人CO的正常值為4——6L/min；單位體表面積的心排出量稱作心臟指數(shù)（CI），正常值為2.5——3.5L/（min·m2），以了解心功能與供氧狀況。

4）動脈血氣分析:動脈血氧分壓（Pa02）正常值為80——100mmHg；醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)動脈血二氧化碳分壓（PaC02）正常值為36——44mmHg。休克時可因肺換氣不足，出現(xiàn)體內(nèi)二氧化碳聚積致PaC02明顯升高；相反，如患者原來并無肺部疾病，因過度換氣可致PaC02較低；若PaC02超過45——50mmHg時，常提示肺泡通氣功能障礙；Pa02低于60mmHg，吸入純氧仍無改善者則可能是ARDS的先兆。動脈血pH正常為7.35——7.45。通過監(jiān)測pH、堿剩余（BE）、緩沖堿（BB）和標準重碳酸鹽（SB）的動態(tài)變化有助于了解休克時酸堿平衡的情況。堿缺失（BD）可反映全身組織的酸中毒情況，反映休克的嚴重程度和復(fù)蘇狀況。

5）動脈血乳酸鹽測定:正常值為1——1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示休克病情嚴重。亦有用胃黏膜內(nèi)pH值測定了解氧供情況，可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。

6）DIC的檢測:對疑有DIC的患者，應(yīng)測定其血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖溶活性的多項指標。當(dāng)下列5項檢查中出現(xiàn)3項以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC。包括:①血小板計數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低；④醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗陽性；⑤血涂片中破碎紅細胞超過2%等。

【進階攻略】

此部分主要考查的是休克的一般監(jiān)測和特殊監(jiān)測，多在病例題中考查。

【易錯易混辨析】

低血容量休克的臨床表現(xiàn)

1.神智：緊張——淡漠——模糊，昏迷

2.血壓：70——90mmHg

3.脈搏：100——200次/分

4.失血量：20%——40%（800——1600）

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