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1.診斷程序包括疑診、確診、求因三個步驟。

（1）疑診：存在危險因素的患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀應高度提示該診斷，并結合以下檢查判斷：

1）血漿D-二聚體(D-Dimer)：急性PTE時升高，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。

2）動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)02]增大，部分患者的血氣結果可以正常。

3）心電圖：最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當有肺動脈及右心壓力升高時，可出現(xiàn)V1～V4的T波倒置和ST段異常、SⅠQⅢTⅢ征（即I導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。

4）胸部X線片：可顯示：

①肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；

②肺動脈高壓征及右心擴大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大；

③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張側(cè)可見橫膈抬高，有時合并少至中量胸腔積液。

5）超聲心動圖：嚴重患者，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運動幅度降低（為劃分次大面積PTE的依據(jù)）；右心室和(或)右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，即可作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而直接確診。若長期存在肺動脈高壓，可見右心室壁肥厚（＞5mm）。

6）下肢深靜脈超聲：是發(fā)現(xiàn)下肢DVT的簡單方法，若陽性對PTE診斷有重要提示意義。

（2）確診：在臨床表現(xiàn)和初步檢查強烈提示PTE的情況下，行確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可診斷。

1）CT肺動脈造影(CTPA)：CTPA能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓，是常用的PTE確診手段之一。

①直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；

②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。

2）放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結果分為三類：

①高度可能：其征象為至少2個或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常；

②正常或接近正常；

③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。結果呈高度可能具有診斷意義。

3）磁共振顯像(MRI)肺動脈造影(MRPA)：MRPA對段以上肺動脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對碘造影劑過敏的患者。

4）肺動脈造影：為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。是一種有創(chuàng)性檢查技術，有發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性，故應嚴格掌握其適應證。

(3)求因（尋找PTE的成因和危險因素）：只要是疑診PTE的患者，無論其是否有DVT癥狀，均應進行體檢，以幫助明確是否存在DVT及栓子的來源。

2.鑒別診斷PTE主要需鑒別的疾病有：

①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病）：多有心絞痛病史，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特征性動態(tài)變化；

②肺炎：多有寒戰(zhàn)、高熱、咳膿性痰、外周血白細胞顯著增高、中性粒細胞比例增加等，經(jīng)抗菌治療有效；

③原發(fā)性肺動脈高壓：無肺動脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈瑁?/p>

④主動脈夾層：患者多有高血壓，胸痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象；

⑤其他原因所致的暈厥、休克和胸腔積液：如迷走反射性、腦血管性、心律失常等其他原因所致的上述疾病。

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