治療與預后

羊水栓塞的治療要及時、迅速，因多數(shù)羊水栓塞患者主要死于急性肺動脈高壓及右心衰竭后所致的呼吸循環(huán)衰竭和難于控制的凝血功能障礙，因此應按以上兩個關鍵問題采取緊急措施，邊救治邊確診，迅速高效組織搶救，注意多學科合作。羊水栓塞的急救原則包括：保持氣道通暢、維持有效氧供、積極搶救循環(huán)衰竭、糾正凝血功能障礙，適宜的產(chǎn)科干預。

1、糾正呼吸循環(huán)衰竭

（1）糾正缺氧

遇有呼吸困難與青紫，立即呼氣末正壓給氧，保持血氧飽和度在90%以上，以改善肺泡毛細血管缺氧，有利預防肺水腫的發(fā)生，以減輕心臟負擔，改善腦、腎等重要臟器缺氧有利患者復蘇。正壓給氧效果不好或意識喪失者，可行氣管插管或氣管切開、必要時人工呼吸、保證氧氣的有效供應。

（2）糾正肺動脈高壓

為了減輕肺血管及支氣管痙孿，以緩解肺高壓及缺氧，應立即選用下列藥物：

①鹽酸罌粟堿：首次用量30～90mg/d，加在5%～10%葡萄糖溶液250～500ml中靜脈靜滴，每日總量不超過300mg。此藥直接作用于平滑肌，解除肌張力，血管痙攣時作用更為明顯。對冠狀動脈、肺動脈、腦血管均有擴張作用。與阿托品同時應用，可阻斷迷走神經(jīng)反射、為解除肺高壓的首選藥物。因在低氧情況下血管平滑肌對解痙藥物敏感性差，所以在迅速改善缺氧狀況下用藥效果會更好。

②阿托品：用1～2mg加在5%～10%葡萄糖溶液10ml中，每15～30分鐘靜脈注射1次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉為止。這類藥物可阻斷迷走神經(jīng)反射引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進氣體交換，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量、興奮呼吸中樞，與肺動脈解痙藥有協(xié)同作用。若心率在120次/分以上慎用。

③氨茶堿：250mg加入5%～10%葡萄糖溶液20ml中靜脈緩慢推注，可解除肺血管痙攣。松弛支氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負擔，興奮心肌，增加心搏出量，多在肺高壓、心力衰竭、心率較快和支氣管痙攣時應用，必要時可重復使用。

④α腎上腺素能抑制劑的應用：可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度靜脈點滴注入，一般應用5～10mg，觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量，可達到解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，以降低肺動脈高壓。

（3）防止心力衰竭

①強心劑：為了保護心肌及預防心力衰竭，當心率超過120次/分者，除用冠狀動脈擴張劑外，應及早使用強心劑，常用毛花苷丙0.2～0.4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml中，靜脈推注，或加入輸液小壺內(nèi)滴注，必要時4～6小時重復1次。每日總量小于1.2mg。以利于加強心肌收縮，維持足夠的心排血量及血壓，保證重要臟器血供。

②營養(yǎng)心肌藥物：羊水中的內(nèi)皮素能直接抑制心肌，它還是一種內(nèi)皮縮血管肽，不但能使冠脈、肺動脈收縮，也能使氣管、支氣管收縮，羊水栓塞時循環(huán)中內(nèi)皮素過高，可引起急性心肌梗死、心源性休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，因此，在抗心衰的同時，應進行心肌保護的治療，可用輔酶A、三磷腺苷（ATP）和細胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物，以減輕多種因素對心肌的損害。

2、抗過敏

應及早使用大量抗過敏藥物，腎皮質(zhì)激素可解除痙攣，改進及穩(wěn)定溶酶體，不但保護細胞并抗過敏反應。近年來研究認為多器官功能衰竭與核因子-κB（NF-κB）的核異位并活化有關，地塞米松能抑制NF-κB活性，因此可在預防多器官功能衰竭中發(fā)揮重要作用。常用地塞米松20mg靜脈緩注后，再用20mg加在5%葡萄糖溶液中靜脈滴注；亦可用氫化可的松200～300mg加在5%～10%葡萄糖溶液中靜脈點滴，根據(jù)病情可重復使用。

3、抗休克

發(fā)病早期休克因過敏反應、迷走反射、肺動脈高壓、DIC高凝所致，后期可因心衰、呼衰、出血所致。休克時可出現(xiàn)相對性或絕對性血容量補足，因此補充血容量也很重要，早期以補充晶體、膠體液為主，晚期伴出血時，如果血紅蛋白下降到50～70g/L，血細胞比容下降到24%以下則需輸血。如果血容量基本補足，血壓仍不上升，可考慮應用升壓藥物，常用者有以下兩種：

（1）多巴胺

10～20mg加在葡萄糖溶液內(nèi)靜脈點滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，為治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補足患者的首選藥物。

（2）阿拉明

β受體興奮劑，可增加心肌收縮，心率及心排血量而起升壓作用，一般用20～80mg，加入葡萄糖溶液中靜脈點滴，與多巴胺合并使用效果較好。

（3）其他

在抗休克同時應注意以下兩點：

①糾正酸中毒：缺氧情況下必然有酸中毒，常用5%NaHCO3200～300ml靜脈點滴，糾正酸中毒有利于糾正休克與電解質(zhì)紊亂。

②搶救休克時，應盡快行中心靜脈壓測定，一方面可了解血容量的情況，以便于調(diào)整入量，另一方面可抽血檢查羊水中有形成分及檢測有無DIC，一般以頸內(nèi)靜脈下段穿刺插管較好，操作方便，避免誤差。

4、防治DIC、繼發(fā)性纖溶

在發(fā)病早期尤其對誘因不能去除者應使用預防性肝素，防止新的微血栓形成，保護腎臟功能，首次0.5～1mg/kg，加入100ml液體內(nèi)靜滴，1小時內(nèi)滴完，4～6小時后酌情再次應用。在出血多消耗性低凝階段和纖溶亢進階段則應在小劑量肝素基礎上同時補充凝血物質(zhì)如凝血酶原復合物、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板懸液及其他凝血物質(zhì)。近年來，有人主張用冷沉淀物，特別是對缺乏纖維蛋白原或AFE繼發(fā)呼吸窘迫綜合征的產(chǎn)婦更有作用。

5、防止腎衰竭

羊水栓塞的患者經(jīng)過搶救度過肺高壓及右心衰竭、凝血功能障礙等幾個階段后，常會因休克及DIC使腎臟受到損害，部分患者往往死于尿毒癥，故在一開始搶救過程中則應隨時注意尿量，使每小時尿量不少于30ml為宜。如休克期后血壓已回升、循環(huán)血容量已補足時，仍出現(xiàn)少尿（＜400ml/d），需盡早應用利尿劑。

（1）利尿劑

①呋塞米20mg靜脈推注，短期內(nèi)無效，可加倍再次應用。

②甘露醇250ml靜脈點滴，半小時內(nèi)滴完。

③依他尼酸鈉50～100mg靜脈滴注。

（2）應用利尿劑后

尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎衰原則處理，及早給予血液透析治療。

6、防治多器官功能障礙綜合征

羊水栓塞引起的休克比較復雜，與過敏性、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關，故處理時必須綜合考慮。包括重要臟器功能的檢測和保護、預防感染等。

7、產(chǎn)科處理

羊水栓塞發(fā)生后，原則上應先改善母體呼吸循環(huán)功能，糾正凝血功能障礙，待病情穩(wěn)定后即應立即結束妊娠，如妊娠不予及時終止，病情仍有惡化之可能。

（1）第一產(chǎn)程發(fā)病

首先穩(wěn)定生命體征，待產(chǎn)婦血壓脈搏平穩(wěn)后，迅速結束分娩，評估胎兒不能立即娩出，則應行剖宮產(chǎn)術結束分娩。

（2）第二產(chǎn)程發(fā)病

即刻陰道助產(chǎn)娩出胎兒，無論何種分娩方式均應做好新生兒窒息復蘇準備。

（3）產(chǎn)后發(fā)病、大量子宮出血或病情重

如短時間內(nèi)出血反復加重不能控制時，應在輸新鮮血與抗休克同時行子宮切除術。手術本身雖可加重休克，但切除子宮后，可減少胎盤剝離面大血竇的出血，且可阻斷羊水及其有形物進入母血循環(huán)，對搶救與治療患者來說均為有力措施。

（4）關于子宮收縮制劑的應用

產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)下肌肉松弛，子宮平滑肌對宮縮劑不敏感，無論縮宮素、前列腺素或麥角制劑的使用都會收效甚少，同時又可能將子宮血竇中的羊水及其有形物質(zhì)再次擠入母體循環(huán)而加重病情，故應結合患者具體情況及用藥反應，果斷地決定宮縮制劑的取舍。

8、預防感染

羊水栓塞者，由于休克、出血、組織缺氧等，其機體體質(zhì)迅速下降，抗感染能力低下，同時這類患者往往有一定感染因素存在，常常需要手術操作（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)術等），應積極預防肺部感染和宮腔感染，在應用抗生素時應注意選擇對腎功能無損害的藥物。