很多人都想了解什么是不穩(wěn)定型心絞痛?為此,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯特別整理了這篇關(guān)于“什么是不穩(wěn)定型心絞痛?”的文章,具體如下:
不穩(wěn)定性心絞痛(急性冠狀動(dòng)脈功能不全;梗死前心絞痛;惡化性心絞痛;中間綜合征),特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加,新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長。
不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina)是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后,如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療,患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。
不穩(wěn)定性心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重,后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂,結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。造影證實(shí)1/3以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人其缺血區(qū)的血管內(nèi)有導(dǎo)致部分閉塞的血栓,由于造影時(shí)可能難于辨認(rèn)血栓,報(bào)道的發(fā)生率可能偏低。
與穩(wěn)定性心絞痛相比,不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強(qiáng),持續(xù)時(shí)間更長,較低的活動(dòng)量就可誘發(fā),休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位心絞痛),性質(zhì)呈進(jìn)行性(惡化型),這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定性心絞痛病人在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見,胸痛時(shí)心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志。
發(fā)病機(jī)理:
(1)脈粥樣硬化病變進(jìn)展:多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛病人均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟病,其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,可引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。
(2)血小板聚集:冠狀動(dòng)脈狹窄和內(nèi)膜損傷,出現(xiàn)血小板聚集,產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素a2,而由于正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低,引起冠狀動(dòng)脈引縮,管腔狹窄加重乃至閉塞以及動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈阻力增加。
(3)血栓形成:血小板聚集、纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成發(fā)d-二聚物增加,形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓,導(dǎo)致進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。
(4)冠狀動(dòng)脈痙攣:臨床、冠狀動(dòng)脈造影和尸解研究均證實(shí),冠狀動(dòng)脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機(jī)制。
臨床表現(xiàn):
(1)臨床癥狀:胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似,但疼痛更為劇烈,持續(xù)時(shí)間往往達(dá)30分鐘,偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。
(2)臨床體征:心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音,左心衰竭時(shí)可見心尖部抬舉性搏動(dòng),缺血發(fā)作時(shí)或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣返流性雜音。
心電圖檢查:
(1)常規(guī)心電圖:st段壓低或升高和/或t波倒置,常呈短暫性,隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果st—t改變持續(xù)6小時(shí)以上,則提示非q波性心肌梗死。st—t亦可無改變。
(2)動(dòng)態(tài)心電圖:連續(xù)24小時(shí)以上的心電圖監(jiān)測,多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變,大約85~95%的動(dòng)態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷,動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動(dòng)態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化,可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決辱是否需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)。
(3)運(yùn)動(dòng)心電圖:適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的病人,常用于判斷不隱定型心絞痛的預(yù)后。靜息心電圖正常,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性者,5年存活率大于95%;靜息心電圖正常,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性但伴有胸痛者,其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低;運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血型st—t改變,心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者,則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。
超聲心動(dòng)圖檢查:顯示短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常。室壁運(yùn)動(dòng)異常呈持久性者,提示預(yù)后不良。
放射性核素心肌顯像檢查:可確定心肌缺血的部位。201ti心肌顯像示靜息時(shí)心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失,表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。
心導(dǎo)管檢查:冠狀動(dòng)脈造影示多數(shù)病人有兩支或以上的冠狀動(dòng)脈病變,其中約半數(shù)為三支冠狀動(dòng)脈病變,但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者,則以單支冠狀動(dòng)脈病變者居多。冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重,斑塊破裂和(或)部分血栓溶解,多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復(fù)合性斑和(或)血栓形成。
實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查:可有血膽固醇增高,心肌酶學(xué)檢查無異常改變。
臨床診斷:
(1)原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變,即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間延長。
(2)休息時(shí)心絞痛發(fā)作。
(3)最近一個(gè)月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動(dòng)亦可誘發(fā)的心絞痛。
其三項(xiàng)中的一項(xiàng)或以上,并伴有心電圖st—t改變者,可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影異常和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性等病史,即便心電圖無st—t改變,但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀,亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者,則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。
鑒別診斷:
與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死,后者的疼痛性質(zhì)更為嚴(yán)重,心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學(xué)改變可資鑒別。
臨床治療:
不穩(wěn)定性心絞痛是一內(nèi)科急癥,應(yīng)在ccu得到救治,肝素和阿司匹林均可降低隨后心肌梗死的發(fā)生率。為減少冠脈內(nèi)凝血,應(yīng)立即口服阿司匹林325mg并靜注肝素,如果阿司匹林不能耐受或禁忌,可用噻氯匹定250mg,每日2次或氯吡格雷75mg/d代替,應(yīng)用噻氯匹定時(shí)需定期監(jiān)測wbc,因有引起中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)。
應(yīng)給予β阻滯劑并靜注硝酸甘油以減慢心率,降低血壓,從而減少心臟作功,恢復(fù)心臟o2 需和冠脈血流之間的平衡。應(yīng)積極治療相關(guān)疾患(如高血壓,貧血)。臥床休息,經(jīng)鼻吸氧和硝酸鹽類有用,鈣拮抗劑對合并高血壓者以及疑有冠脈痙攣者可能有用。溶栓藥物無用,還可能有害。對難治性不穩(wěn)定性心絞痛病人的隨機(jī)試驗(yàn)已表明,用抗血小板糖蛋白ⅱb/ⅲa受體拮抗劑,人嵌合fab片段abciximab可改善癥狀,tirofiban能預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛病人和非q波心肌梗死的心臟缺血事件。其他ⅱb/ⅲa受體拮抗劑在急性缺血綜合征中的應(yīng)用正在評價(jià)中。
強(qiáng)化治療幾小時(shí)內(nèi)就應(yīng)控制住病人的癥狀,如24~48小時(shí)仍無效,則需要更積極的治療,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏降低了收縮期后負(fù)荷,升高了舒張壓,而舒張壓是冠脈血流的驅(qū)動(dòng)力。他通??删徑膺B續(xù)的心絞痛,可用作診斷性心導(dǎo)管檢查的心臟支持,心導(dǎo)管檢查在冠脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)等血管重建術(shù)之前進(jìn)行。對內(nèi)科治療反應(yīng)差的病人應(yīng)行血管造影術(shù),以判明相關(guān)病變,評價(jià)cad程度和lv功能,如有條件,計(jì)劃行ptca或cabg.
本病預(yù)后:
不穩(wěn)定型心絞痛常為急性心肌梗死的前驅(qū)表現(xiàn),一年內(nèi)ami發(fā)生率可達(dá)12%-13%,死亡率達(dá)3%-18%.持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成的老年人,左心衰竭和冠狀動(dòng)脈多支病變者,多提示預(yù)后不良。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)心絞痛或缺血型st段壓低明顯,或心率-血壓乘積降低者,其心肌梗死、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。不穩(wěn)定型心絞痛患者行ptca治療者,5年死亡率下降到10%,對低ef值及三支血管病變者,cabg治療組5年、10年的死亡率分下降至10%-20%.
以上文章就是關(guān)于“什么是不穩(wěn)定型心絞痛?”的介紹,希望能對患者有所幫助。患上心絞痛一定要保持情緒穩(wěn)定,注意飲食調(diào)理,忌煙酒,要堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,早發(fā)現(xiàn)早治療,一定不要耽誤病情。