胃食管反流病

　　1.病因和發(fā)病機制：

　　1.1食管抗反流屏障：

　　1.1.1LES和LES壓：激素、藥物（鈣通道阻滯劑、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）。腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓增高

　　1.1.2一過性LES松弛

　　1.1.3裂孔疝

　　1.2食管酸清除

　　1.3食管粘膜防御

　　1.4胃排空延遲

　　2.病理

　　3.臨床表現(xiàn)

　　3.1 燒心和反酸：常在餐后一小時出現(xiàn)，臥位彎腰或腹壓增高時可加重

　　3.2 吞咽困難和吞咽痛

　　3.3胸骨后痛： 胸骨后或劍突下，嚴重時劇烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后

　　3.4其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。吸入氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化

　　3.5 并發(fā)癥：上消化道出血：食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致

　　食管狹窄

　　Barrett食管

　　4.實驗室及其他檢查

　　4.1 內(nèi)鏡檢查

　　4.2 24小時食管pH監(jiān)測：正常食管內(nèi)pH為5.5~7.0，當(dāng)pH<4時被認為是酸反流所制

　　4.3 食管吞鋇x線檢查

　　4.4 食管滴酸試驗

　　4.5 食管測壓

　　5.診斷與鑒別診斷：

　　診斷應(yīng)基于：a 有明顯的反流癥狀b 內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)c 過多胃食管反流的客觀證據(jù)

　　6.治療

　　6.1 一般治療

　　6.2 藥物治療：H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥

　　6.3 抗反流手術(shù)治療

　　6.4 并發(fā)癥的治療

　　慢性胃炎

　　一 病理：

　　腸腺化生：胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣假性幽門腺化生：胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)

　　二 病因和發(fā)病機制：

　　幽門螺桿菌感染

　　自身免疫

　　十二指腸液反流

　　三 臨床分類：

　�。ㄒ唬┞�性胃竇炎（B型胃炎）

　　（二）慢性胃體炎（A型胃炎）：自身免疫反應(yīng)引起

　　四 臨床表現(xiàn)：

　　上腹飽脹不適，以進餐后為甚，無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐。

　　A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血，在有典型惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。

　　五 試驗室和其他檢查：

　�。ㄒ唬┪敢悍治觯篈型均有胃酸缺乏；B型不影響胃酸分泌，有時反增多

　　（二）血清學(xué)檢查：A型血清促胃液素水平常明顯升高，血清中可測得抗壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體，維生素B12水平明顯低下。B型胃炎時血清促胃液素水平之下降，視G細胞的破壞程度而定。

　�。ㄈ�）胃鏡及活組織檢查

　　（四）Hp檢測

　�。ㄎ澹�X線檢查

　�。�六）維生素B12吸收試驗

　　六 診斷：確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢

　　七 治療：Hp感染引起的慢性胃炎，特別在有活動性者，應(yīng)予根除治療。

　　對未能檢出Hp的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因：非甾體抗炎藥引起；膽汁反流；

　　消化性潰瘍

　　一 病因和發(fā)病機制：

　�。ㄒ唬┯拈T螺桿菌感染

　　（二）胃酸和胃蛋白酶

　�。ㄈ�）非甾體抗炎藥

　�。ㄋ模┻z傳因素

　　（五）胃十二指腸運動異常

　�。�六）應(yīng)激和心理因素

　�。ㄆ撸┢渌�危險因素：吸煙，飲食，病毒感染

　　二 病理：

　　DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。

　　三 臨床表現(xiàn)：

　　共同特點：（1）慢性過程呈反復(fù)發(fā)作 （2）發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性 （3）發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性

　　（一）癥狀：輕度或中等度劍下持續(xù)性痛，可被抗酸藥或進食所緩解，DU早餐后1～3小時上腹痛，半數(shù)有午夜痛。GU餐后1/2～1小時出現(xiàn)，下次餐后自行消失。

　　疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。

　　（二）體征：潰瘍活動時劍突下可由一固定而局限的壓痛點。

　�。ㄈ�）特殊類型的消化性潰瘍：

　　1無癥狀性潰瘍

　　2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出

　　3復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍

　　4幽門管潰瘍：餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多

　　5 球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反應(yīng)差，較易并發(fā)出血。

　　四 實驗室檢查：

　�。ㄒ唬┯拈T螺桿菌檢測

　　（二）胃液分析

　�。ㄈ�）血清促胃液素測定

　　（四）X線鋇餐檢查：

　　龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形

　�。ㄎ澹┪哥R檢查和粘膜活檢

　　五 鑒別診斷：

　　功能性消化不良

　　慢性膽囊炎和膽石癥

　　胃癌

　　促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml

　　六 并發(fā)癥：

　�。ㄒ唬┏鲅�

　　（二）穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實質(zhì)器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)。

　�。ㄈ�）幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食

　�。ㄋ模┌┳�

　　七 治療：

　�。ㄒ唬┮话阒委�

　　（二）藥物治療：

　　1.根除Hp的治療方案：PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥物中的2種。

　　2.抑制胃酸分泌藥治療：

　　3.保護胃粘膜治療

　　4.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防

　　5.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：維持治療一般多用H2RA拮抗劑，標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服。

　　（三）消化性潰瘍治療的策略：

　　HP陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療結(jié)束后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI（DU為4～6周，GU為6～8周）

　　手術(shù)適應(yīng)癥：a 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時 b 急性穿孔c 瘢痕性幽門梗阻

　　d 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 e 胃潰瘍疑有癌變

　　腸結(jié)核 （intestinal tuberculosis）

　　一 病因和發(fā)病機制

　　經(jīng)口感染、血行播散

　　二 病理：

　　（一）潰瘍型腸結(jié)核：潰瘍繞管周徑擴展，一般不發(fā)生急性穿孔，病變修復(fù)過程中腸段收縮變形

　�。ǘ�）增生型腸結(jié)核：腸壁局限性增厚與變硬，瘤樣腫塊突入腸腔

　　三 臨床表現(xiàn)：

　　（一）腹痛：右下腹，上腹或臍周牽扯痛，隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛

　　（二）腹瀉與便秘：每日2－4次，糊樣不含黏液膿血，不伴里急后重，間有便秘，增生型多以便秘為主

　　（三）腹部腫塊：右下腹，較固定，輕或中度壓痛

　�。ㄋ模┤�身癥狀和腸外表現(xiàn)：潰瘍型有結(jié)核毒血癥

　　四 實驗室檢查

　　（一）常規(guī)檢查：潰瘍型有中度貧血；血沉多明顯增快

　　（二）X線檢查：鋇影跳躍征象（stierlin sign），病變腸段粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，腸腔變窄，腸段縮短變形，回盲腸正常角度喪失。

　�。ㄈ�）結(jié)腸鏡檢：病變腸粘膜充血水腫，潰瘍形成，炎癥息肉，腸腔變窄

　　五 診斷和鑒別診斷：

　　1.青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核

　　2.腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱盜汗

　　3.X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形

　　4.結(jié)核菌素實驗強陽性

　　六 治療：

　　（一）休息與營養(yǎng)

　�。ǘ�）抗結(jié)核化療

　　（三）對癥治療

　�。ㄋ模┦中g(shù)治療：適應(yīng)癥：a 完全性腸梗阻；b急性腸穿孔或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合 c 腸道大量出血經(jīng)積極不能滿意止血者

　　Crohn病 & 潰瘍性結(jié)腸炎

　　Crohn病潰瘍型結(jié)腸炎

　　病因和發(fā)病機制感染 遺傳、免疫感染、遺傳、免疫、精神

　　病 理全壁性腸炎，溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀，腸壁皮革樣增厚，腸腔狹窄，穿孔引起局部膿腫，形成內(nèi)瘺或外瘺，非干酪性肉芽 腫連續(xù)性非節(jié)段分布，多在直腸乙狀結(jié)腸，早期粘膜彌漫性炎癥，病變局限于粘膜層與粘膜下層，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)炎性息肉，結(jié)腸變形縮短腸腔變窄。

　　臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

　　腹痛：右下腹或臍周，痙攣性陣痛伴腸鳴，進餐后加重，排便或排氣后緩解；波及腹膜持續(xù)性腹痛和明顯壓痛；急性穿孔全腹劇痛和腹肌緊張。

　　腹瀉：間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，糞便為糊狀無黏液膿血。

　　腹部腫塊：右下腹、臍周

　　瘺管形成

　　全身表現(xiàn)

　　發(fā)熱：間歇低熱或中度熱

　　營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏

　　腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎消化系統(tǒng)

　　腹痛：左下腹或下腹陣痛，疼痛－便意－便后緩解，并發(fā)中毒性結(jié)腸擴張或波及腹膜有持續(xù)性劇痛

　　腹瀉：黏液血便，多為糊狀，偶有便秘

　　腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐

　　體征：左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)性有明顯壓痛和鼓腸，中毒性結(jié)腸擴張和腸穿孔有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱

　　全身癥狀：中重型有低至中度發(fā)熱，高熱提示合并癥或急性爆發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡

　　腸外表現(xiàn)

　　并發(fā)癥腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合癥、偶可并發(fā)急性出血或大量便血，罕見中毒性結(jié)腸擴張。

　　腸外：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝中毒性結(jié)腸擴張、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔

　　實驗室檢查貧血、活動期血白細胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隱血試驗常陽性中重型血紅蛋白下降，活動期白細胞增高、血沉和c反應(yīng)蛋白增高。

　　X線檢查腸道炎性病變，粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。

　　節(jié)段性分布，跳躍征，線樣征。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛慥，小龕影或條狀存鋇區(qū)。可有炎癥息肉表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損。

　　粘膜粗卵或有細顆粒改變。

　　結(jié)腸袋消失，腸管變硬、變細呈鉛管狀。

　　結(jié)腸鏡縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正�；蛟錾�呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。

　　深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。粘膜多發(fā)性淺潰瘍

　　粘膜粗慥呈顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，附有膿性分泌物。

　　假息肉形成，結(jié)腸袋

　　診 斷青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，x線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液血便、腹痛，伴有不同程度全身癥狀者，排除其他疾病基礎(chǔ)上具有結(jié)腸鏡檢特征性改變中至少1項及粘膜活檢或具有上述x線鋇劑灌 腸檢查征象中至少1項可以診斷。

　　臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型x線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)也可診斷。

　　治療一般治療：高營養(yǎng)低渣飲食，補充維生素及微量元素。

　　對癥治療，感染時給予抗生素。

　　糖皮質(zhì)激素

　　氨基水楊酸制劑

　　免疫抑制劑

　　手術(shù)治療一般治療：休息飲食營養(yǎng)重癥或爆發(fā)型糾正水電紊亂，輸血，輸白蛋白。慎用止瀉藥。繼發(fā)感染與抗菌治療。

　　氨基水楊酸

　　糖皮質(zhì)激素

　　免疫抑制劑

　　手術(shù)：緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴重毒血癥者。

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