肝硬化

　　一 病因：

　　a 病毒性肝炎 b 酒精中毒c 膽汁淤積d 循環(huán)障礙e工業(yè)毒物或藥物f 代謝障礙g 營養(yǎng)障礙h 免疫紊亂I 原因不明

　　二 發(fā)病機(jī)制：

　　a 廣泛肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷

　　b 不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)形成

　　c 匯管區(qū)和肝包膜纖維結(jié)締組織增生形成纖維束，纖維間隔，假小葉

　　d 肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，血管受壓，門靜脈、肝靜脈、肝動脈交通吻合。

　　三 病理：

　　a 小結(jié)節(jié)型b 大節(jié)結(jié)型c 大小結(jié)節(jié)混合型

　　四 臨床表現(xiàn)：

　�。ㄒ唬┐鷥斊冢�

　　乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉 （間歇性）

　　營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)結(jié)實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大

　�。ǘ�）失代償期：

　　1 肝功能減退表現(xiàn)：

　�。�1）全身癥狀：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮膚干枯、面黝暗無光澤

　　（2）消化道癥狀：食欲不振、進(jìn)食后上腹飽脹不適、惡心、嘔吐，對脂肪和蛋白耐受性差

　　（3）出血傾向和貧血

　�。�4）內(nèi)分泌紊亂：a雌激素增多表現(xiàn)

　　b醛固酮和抗利尿激素增多

　　c腎上腺皮質(zhì)功能減損

　　2 門靜脈高壓癥：

　�。�1）脾大

　　（2）側(cè)枝循環(huán)的建立

　�。�3）腹水

　　（三）肝觸診：

　　五 并發(fā)癥：

　　上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合癥、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　六 實驗室檢查：

　　1 腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎則介于漏出與滲出之間

　　2 影像學(xué)：

　　七 診斷：

　　1 診斷依據(jù)：

　　a 病毒性肝炎、長期飲酒病史

　　b 肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

　　c 肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感

　　d肝功能實驗陽性

　　e 肝活檢有假小葉形成

　　2 鑒別診斷

　　八 治療：

　�。ㄒ唬┮话阒委煟�

　　1 休息

　　2 飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富易消化，肝功顯著損害或有肝腦先兆時應(yīng)限制或或禁食蛋白質(zhì)，有腹水應(yīng)少鹽或無鹽

　　3 支持治療

　�。ǘ�）藥物治療：

　�。ㄈ�）腹水治療：

　　1 限制鈉水?dāng)z入

　　2 利尿劑：螺內(nèi)酯和速尿聯(lián)用，每日體重減輕不超過0.5kg

　　3放腹水加輸注白蛋白

　　4 提高血漿膠體滲透壓

　　5 腹水濃縮回輸

　　6 腹腔-頸靜脈引流

　�。ㄋ模╅T脈高壓手術(shù)治療

　�。ㄎ澹┎�發(fā)癥治療

　　原發(fā)性肝癌

　　一 病理：

　　1 塊狀型：直徑5cm以上，大于10cm稱巨塊

　　2 結(jié)節(jié)型：直徑不超過5cm

　　3 彌漫型：

　　4 小癌型：孤立的直徑小于3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm

　　二 臨床表現(xiàn)：

　　（1）肝區(qū)疼痛

　�。�2）肝大

　�。�3）黃疸

　�。�4）肝硬化征象

　　（5）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合癥）

　�。�6）轉(zhuǎn)移灶癥狀

　　三 并發(fā)癥：

　　（1）肝性腦病

　�。�2）上消化道出血

　�。�3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

　�。�4）繼發(fā)感染

　　四 實驗室檢查：

　　AFP： 排除妊娠和生殖腺胚腫瘤基礎(chǔ)上：大于500ug/l 持續(xù)4周；由低濃度逐漸升高不降；

　　200ug/l 以上的中等水平持續(xù)8周

　　肝性腦病

　　是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

　　亞臨床型：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化常，僅能用精細(xì)的心理智能實驗和電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。

　　一 病因：

　　誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等

　　二 發(fā)病機(jī)制：

　　氨中毒學(xué)說

　　GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說

　　胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用

　　假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

　　氨基酸代謝不平衡學(xué)說

　　三 臨床表現(xiàn)：

　　1 前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，吐詞不清且較緩慢，可有撲翼樣震顫

　　2 昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，有明顯神經(jīng)體征（腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣、BABINSKI征陽性）撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)

　　3 昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，仍可引出陣顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

　　4 昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖明顯異常

　　四 診斷：

　　1 嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)枝循環(huán)

　　2 精神紊亂、昏睡或昏迷

　　3 肝性腦病的誘因

　　4 明顯肝功能損害或血氨增高

　　五 治療：

　�。ㄒ唬┫�除誘因：

　　禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥，減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏可作鎮(zhèn)靜藥代用。

　　及時控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水

　�。ǘ�）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：

　　1 飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，熱量（5～6.7kj）和足量維生素，碳水化合物為主，少用脂肪

　　2 灌腸和導(dǎo)瀉

　　3 抑制細(xì)菌生長

　�。ㄈ�）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

　　降氨藥物、支鏈氨基酸、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥

　　（四）肝移植

　�。ㄎ澹�對癥治療

　　1 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　　2 保護(hù)腦細(xì)胞功能

　　3 保持呼吸道通暢

　　4 防治腦水腫

　　急性胰腺炎

　　一 病因和發(fā)病機(jī)制：

　　膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲飽食、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物（噻嗪類、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺）

　　二 病理：

　　水腫型

　　出血壞死型

　　三 臨床表現(xiàn)：

　　癥狀：

　　1 腹痛：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，向腰背部呈帶狀放射，水腫型3～5天即緩解，出血壞死型發(fā)展較快可引起全腹痛。

　　2 惡心、嘔吐及腹脹

　　3 發(fā)熱：中度以上，3～5天

　　4 低血壓或休克

　　5 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁出現(xiàn)代堿，重癥有脫水與代酸，伴低鉀、鎂、鈣

　　6 其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性腦病

　　體征：

　　水腫型：上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，腹脹與腸鳴音減少

　　出血壞死型：急性腹膜炎體征，腹水征，GREY-TURNER， GULLEN

　　四 并發(fā)癥：

　　1 局部：膿腫、假性囊腫

　　2 全身：消化道出血，敗血癥及真菌感染

　　3 多器官功能衰竭

　　4 慢性胰腺炎和糖尿病

　　五 實驗室檢查：

　　1 淀粉酶測定：

　　血：6～12小時升高，48小時后下降，持續(xù)3～5天

　　尿：12～14小時升高，持續(xù)1～2周

　　2 空腹血糖>10mmol/l反應(yīng)胰腺壞死，

　　3 血鈣<1.75mmol/l見于出血壞死型胰腺炎

　　4 低氧血癥需注意ARDS

　　六 診斷：

　　擬診出血壞死型：

　　a 全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征

　　b 煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀

　　c 消化道大量出血

　　d 低氧血癥

　　e 肢體出現(xiàn)脂肪壞死

　　f Grey-Turner征、Cullen征

　　g 腸鳴音顯著降低、腸漲氣等麻痹性腸梗阻

　　h腹腔診穿有高淀粉酶活性的腹水

　　I 血鈣降至2mmol/l以下

　　J 正鐵血白蛋白陽性

　　K 與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降

　　L WBC>18*109/LBUN>14.3mmol/l血糖>11.2mmol/l（無糖尿病史）

　　七 鑒別診斷：

　　1 消化性潰瘍急性穿孔

　　2 膽石癥和急性膽囊炎

　　3急性腸梗阻

　　4 心肌梗死

　　八 治療：

　　內(nèi)科：

　�。�1）監(jiān)護(hù)：生命征，腹部檢查，WBC，淀粉酶，電解質(zhì)與血氣

　�。�2）維持水電介質(zhì)平衡，保持血容量

　�。�3）解痙鎮(zhèn)痛

　�。�4）減少胰腺外分泌

　　（5）抗菌藥物

　�。�6）抑制胰酶活性

　　（7）腹膜透析

　�。�8）處理多臟器功能衰竭

　　胰腺癌

　　一 臨床表現(xiàn)：

　　癥狀：

　　1.腹痛：中上腹深部；持續(xù)性進(jìn)行性加劇的鈍痛或鉆痛，陣發(fā)性絞痛；仰臥時加劇；常有持續(xù)腰背部劇痛。

　　2.體重減輕

　　3.黃疸

　　4.其它癥狀：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、脂肪瀉、上消化道出血、持續(xù)或間歇性低熱、胰原型糖尿病

　　體征：

　　消瘦、上腹壓痛、黃疸（courvoisier征）、腫塊、腹水

　　結(jié)核性腹膜炎

　　一 病理：

　　滲出型粘連型干酪型

　　二 臨床表現(xiàn)：

　　1.全身癥狀：結(jié)核毒血癥、

　　2.腹痛：臍周、下腹，隱痛或鈍痛，急腹癥

　　3.腹部觸診：腹壁柔韌感

　　4.腹水

　　5.腹部腫塊：粘連型或干酪型多見，常位于臍周

　　6.其它：腹瀉常見，肝大

　　并發(fā)癥：腸梗阻（粘連型），腸瘺（干酪型）

　　三 實驗室檢查：

　　1.輕中度貧血，血沉增快，結(jié)素實驗強(qiáng)陽性

　　2.腹水：草黃色滲出液、淋巴細(xì)胞為主

　　四 診斷：

　　1.青壯年，有結(jié)核病史，伴有其它器官結(jié)核病證據(jù)

　　2.發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹脹、腹痛、腹水和腹部腫塊、腹部壓痛和腹壁柔韌感

　　3.腹腔穿刺：滲出液、淋巴為主、一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性、未找到癌細(xì)胞

　　4.鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連

　　5.結(jié)素實驗強(qiáng)陽性

　　上消化道出血

　　一 病因：

　　1.上胃腸道疾病

　　2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

　　3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病

　　4.全身性疾病

　　二 臨床表現(xiàn)：

　　1.嘔血與黑便

　　2.失血性周圍循環(huán)衰竭：

　　頭昏、心悸、乏力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低

　　休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降（收縮壓<60mmhg），心率加快（>120mmhg）

　　3. 血象變化：正細(xì)胞正色素性貧血，出血后2～5小時，白細(xì)胞可升達(dá)10～20×109/l

　　4.發(fā)熱

　　5.氮質(zhì)血癥：血尿素氮持續(xù)升高超過3～4天者，若出血前腎功能正常且血容量已基本糾正，可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血。

　　三 診斷：

　　（一）診斷的確立：

　　1.早期識別

　　2.排除消化道以外的出血因素：

　�。�1）呼吸道

　　（2）口鼻咽喉部

　�。�3）進(jìn)食引起的黑便

　　（二）出血量的估計：

　　>5~10ml 隱血試驗陽性

　　50～100ml 出現(xiàn)黑便

　　胃內(nèi)儲積血量 250～300ml 引起嘔血

　　一次出血量<400ml 不引起全身癥狀

　　>400~500ml 出現(xiàn)全身癥狀

　　短期>1000ml 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭

　　血容量明顯不足：平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降>15～20mmhg），心

　　加快 （>10次/分）

　　（三）出血是否停止的判斷：

　　考慮繼續(xù)出血：1.反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血變?yōu)榘导t色，黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進(jìn)

　　2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血中心靜脈亞仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降

　　3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持增高

　　4.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

　�。ㄋ模┏鲅�的病因診斷：

　　1.臨床與實驗室檢查

　　2.胃鏡檢查

　　3.鋇餐檢查

　　四 治療：

　　1.一般急救措施：

　　臥位休息，呼吸道通暢，檢測生命體征

　　2.積極補充血容量：

　　緊急輸血指征：a 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快

　　b 收縮壓低于90mmhg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）

　　c 血紅蛋白低于 7g/l或血細(xì)胞比容低于25％

　　3.止血措施：

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