第8屆世界睡眠呼吸暫停大會報道 編者按 第8屆世界睡眠呼吸暫停大會于2006年9月27-30日,在風景秀麗的加拿大蒙特利爾市召開。共有44個國家、1015名從事睡眠臨床和基礎(chǔ)研究的醫(yī)師、研究人員、睡眠實驗室技術(shù)人員等出席了會議。我國南京醫(yī)科大學南京第一附屬醫(yī)院張希龍教授在本次大會上榮獲最佳壁報獎。我們特別聘請了幾位與會專家,就本次大會的各專題內(nèi)容進行較詳細的介紹,刊登于本期第13~15版。 睡眠呼吸暫停綜合征與心血管病及危險因素 南京醫(yī)科大學南京第一附屬醫(yī)院 張希龍 睡眠呼吸暫停綜合征(SAS) 與心血管疾病 1. SAS與心力衰竭 加拿大Michael等國多名專家報告,研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者常發(fā)生睡眠呼吸紊亂,如中樞性呼吸暫停(陳施式呼吸)等。通過調(diào)查和分析比較顯示,伴有睡眠呼吸紊亂的心衰患者較不伴睡眠呼吸紊亂的心衰患者的心功能和生活質(zhì)量下降速度快,死亡率較高。如以正壓通氣糾正該類患者存在睡眠呼吸紊亂,可明顯糾正其睡眠期缺氧,改善睡眠和生活質(zhì)量,提高心臟射血分數(shù),并可改善預后、降低死亡率。比較各種正壓通氣和匹配伺服通氣治療,對心衰睡眠呼吸紊亂的療效顯示,由于匹配伺服正壓通氣能對患者的通氣狀況可進行及時反饋的按需調(diào)節(jié),能始終保持通氣穩(wěn)定,故療效最佳,依從性最好,但該型呼吸機價格較昂貴,普及尚有難度。 2. SAS并發(fā)多種心血管疾病的病理基礎(chǔ)是氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng) 近年有研究顯示,炎性反應(yīng)在多種心血管病變,如動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病機制中具有重要的作用。SAS患者由于間歇性缺氧,除了可引起血液高凝和流變學的改變外,還可造成氧化應(yīng)激反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化,激活中性粒細胞、單核細胞和T淋巴細胞。使中性粒細胞凋亡延緩,活性氧(ROS)生成增加和黏附分子表達增強。在單核細胞和淋巴細胞中可造成前炎性細胞因子和抗炎性細胞因子之間的平衡失調(diào),促使炎性改變發(fā)生,從而增強對血管內(nèi)皮的黏附和產(chǎn)生細胞毒作用,導致血管內(nèi)皮細胞功能紊亂、血管硬度增加和內(nèi)膜增厚,一氧化氮(NO)生成和分泌減少,易于發(fā)生動脈粥樣硬化、冠心病和高血壓等。而經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療可明顯改善、甚至逆轉(zhuǎn)上述病理改變。 參與該病理過程的炎癥因子包括:C反應(yīng)蛋白、白介素(IL)6、腫瘤壞死因子(TNF)α等。以色列Lavie等,在深入研究了阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)過程發(fā)現(xiàn),ROS分子和氧化應(yīng)激是直接地通過各種細胞成分的氧化作用,或者是通過啟動血栓前的、炎癥的和免疫的途徑造成血管內(nèi)皮功能紊亂。ROS可以獨特地通過分子信號傳遞活化多血癥通路,該通路又可通過激活轉(zhuǎn)錄因子,改變細胞反應(yīng)使基因的表達發(fā)生變化。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者中性粒細胞的核因子κB(NFκB)表達增強,活化的NFκB有可進一步促進一系列相關(guān)基因表達、編碼和合成參與炎癥通路的蛋白質(zhì)如黏附分子和多種炎癥細胞因子,從而導致OSAS患者發(fā)生心腦血管病變。 此外,美國Sandersj教授提出SAS患者由于頻繁微覺醒所致的睡眠剝奪和睡眠期短也可能誘發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),亦可能是促發(fā)胰島素抵抗的原因之一,這已在動物實驗中得到證實。有學者提出對SAS患者可試用抗氧化制劑治療。 加拿大Kimoffy等在檢測分析了行懸雍垂軟腭咽成型術(shù)OSAS患者的懸雍垂軟腭標本后發(fā)現(xiàn),與輕度OSAS患者相比,重度OSAS患者組織標本中細胞因子(IL-1α、IL-6、TGF-β、干擾素γ等)mRNA表達顯著增強,證實在OSAS患者中有炎癥反應(yīng)機制的參與。 3. SAS與動脈硬化 SAS與動脈硬化關(guān)系密切。作為動脈硬化的標志之一,動脈硬度增加在OSAS的動物模型和OSAS患者中均已被證實。巴西Drager等的研究顯示通過CPAP治療,可使OSAS患者動脈硬化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。香港Mary提出SAS患者動脈粥樣硬化發(fā)生機制,除與上述氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮機能障礙相關(guān)外,還與代謝綜合征(MS)患者的中心性肥胖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂和高血壓有關(guān)。 4. SAS相關(guān)性高血壓 德國 Jerrentrup提出,判斷SAS治療最終療效應(yīng)以對SAS相關(guān)性高血壓的療效如何作為最終判斷指標。大多研究表明CPAP治療對SAS相關(guān)性高血壓療效明確。SAS相關(guān)性高血壓的發(fā)病機制還可能與SAS患者的低脂聯(lián)素血癥有關(guān)(后者已被發(fā)現(xiàn)是高血壓的獨立危險因素),且CPAP治療可在糾正低脂聯(lián)素血癥的同時,血壓顯著降低。 美國Christipher 等指出,SAS相關(guān)性高血壓與間歇性缺氧密切相關(guān),后者可不僅通過激活頸動脈體-交感神經(jīng)系統(tǒng)-腎臟途徑和引起血管平滑肌血管反應(yīng)性變化引起體循環(huán)動脈和肺動脈壓力的急性升高,還可通過改變肺血管平滑肌的結(jié)構(gòu)造成持續(xù)性肺動脈高壓。 SAS與代謝綜合征 與會代表們一致認為SAS與MS關(guān)系密切,近年的研究提示,SAS與高血壓、胰島素抵抗、糖耐量降低和高脂血癥等心血管危險因素獨立相關(guān),而這些因素都是MS的組成成分。其核心為胰島素抵抗。瑞典Jennyd等進行的一項大規(guī)模人群調(diào)查顯示,OSAS患者中存在葡萄糖代謝障礙,在校正了年齡、性別、種族、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍、吸煙等因素后,呼吸紊亂指數(shù)(AHI)與胰島素抵抗呈正相關(guān)。 1. SAS與肥胖 中心性肥胖是致病因素之一,肥胖是造成咽腔狹窄的主要因素之一。對肥胖患者進行上氣道影像學檢查發(fā)現(xiàn),患者后咽部橫截面積明顯減少, 頸部脂肪主要沉積在頸前側(cè)部導致頸圍增加, 在睡眠時引起上氣道充填和阻塞。研究已經(jīng)證實咽遠側(cè)周徑大小是AHI的獨立危險因素。 Stauffer 等的研究發(fā)現(xiàn),OSAS患者懸雍垂中肌肉和脂肪的百分比也明顯高于對照組,說明脂肪已滲透到了咽組織。上氣道的狹窄使胸腔負壓不正常地增加, 從而導致咽部的舒張肌和收縮肌疲勞、彈性減小,最終使OSAS癥狀逐步加重。其次肥胖者腹部內(nèi)臟脂肪過多聚集,并且內(nèi)臟脂肪面積的大小與AHI呈正相關(guān),面積越大,越易發(fā)生OSAS,且OSAS越重。他們還注意到同等程度的肥胖患者上氣道和頸部脂肪含量不同,伴有OSAS的患者此處有更多的脂肪堆積,這種脂肪選擇性優(yōu)先分布的機制是什么?此外為什么男性發(fā)病率高于女性? 近來的研究提示這可能與瘦素、TNF-α有關(guān)。MS和SAS均可為肥胖的不良結(jié)果,并且可作為心血管疾病發(fā)病和死亡的重要介導因素。 2. SAS與脂代謝紊亂 Ohayon 等在西歐3個國家13057人群中間進行的流行病學調(diào)查顯示, OSAS患者多有高血脂、尤其是甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)/高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C)增高。OSAS高血脂與AHI、呼吸暫停持續(xù)時間、夜間血氧飽和度(SaO2 )降低程度和持續(xù)時間有關(guān),可隨OSAS程度的加重而發(fā)生相應(yīng)改變。相關(guān)分析顯示,TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和載脂蛋白B(Apo-B)與BMI、AHI呈正相關(guān),Apo-A與BMI、AHI為負相關(guān),HDL與BMI呈負相關(guān),說明AHI和BMI可能是導致OSAS患者血脂異常的原因之一。 Alexandros等研究發(fā)現(xiàn),OSAS患者存在內(nèi)臟脂肪分布異常現(xiàn)象。SAS者和肥胖對照者相比,前者內(nèi)臟脂肪總量顯著增高。重要的是內(nèi)臟脂肪而非皮下脂肪與睡眠呼吸暫停指數(shù)呈顯著相關(guān)。 目前研究認為,SAS患者的脂質(zhì)代謝異常的原因可能有:①由于SAS損傷了全身各相應(yīng)系統(tǒng)器官,特別是內(nèi)分泌系統(tǒng),引起生長素和雄激素釋放增多,進而可導致糖代謝紊亂、糖耐量降低、非胰島素依賴型糖尿病發(fā)生增多。血糖濃度增高使過多的能量轉(zhuǎn)化為脂肪,從而導致血脂升高。 ②肥胖與缺乏體力活動也是血脂升高的原因。因為SAS 多為肥胖者,夜晚睡眠質(zhì)量差,白天嗜睡,從而運動量減少,能量消耗下降,使糖轉(zhuǎn)化為脂肪增加。肥胖還可引起胰島素功能相對不足及加重SAS 病情,從而進一步影響血脂及糖代謝。③睡眠中反復呼吸暫停導致低氧, 低氧血癥使兒茶酚胺分泌增多引起交感神經(jīng)持續(xù)興奮,使脂肪動員增加。④血液中瘦素水平明顯升高,并與血脂中的TG、TC/HDL正相關(guān)。⑤TNF-α也可能是引起脂肪代謝異常的重要參與因素, TNF-α可引起血脂水平升高,尤其與TG水平呈正相關(guān), TNF-α還可使脂肪組織中的瘦素mRNA 和循環(huán)中的瘦素水平迅速升高。⑥ SAS患者存在胰島素抵抗,而胰島素抵抗可使TC、TG升高和HDL降低。⑦ 脂蛋白受體異常。 3. SAS患者發(fā)生胰島素抵抗的機制總結(jié)和治療建議 近年有研究發(fā)現(xiàn),SAS中增高的多種炎癥細胞因子可促使發(fā)生胰島素抵抗發(fā)生。CPAP治療既可對SAS患者并存的MS,也可對相關(guān)的心腦血管疾病產(chǎn)生明確療效。今后對SAS合并MS者,治療上建議除CPAP外,還應(yīng)加強教育,鼓勵減肥。

---