概述

　　惡性組織細(xì)胞病（malignant histiocytosis，MH，簡稱惡組）是組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生并呈系統(tǒng)性進(jìn)行性浸潤的惡性疾病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、全血細(xì)胞減少和進(jìn)行性衰竭為特征，病程短，病情兇險。

　　病理改變

　　惡性組織細(xì)胞浸潤是本病病理學(xué)的基本特點(diǎn)，脾及淋巴結(jié)等造血組織為常見，但全身大多數(shù)器官組織也可累及，如皮膚、漿膜、肺、心、腎、胰腺、胃腸、內(nèi)分泌、乳房、睪丸及神經(jīng)系統(tǒng)等。這些器官及組織不一定每個都被累及，而受累的器官或組織，病變分布亦極不均一。主要病理改變?yōu)楫惓＝M織細(xì)胞呈斑片狀浸潤，也可形成粟粒、結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣改變。惡性細(xì)胞可以是分散的或成集結(jié)，但極少形成瘤樣的腫塊。被累及的組織中有許多畸形的、形態(tài)多樣的異常組織細(xì)胞，間有多核巨細(xì)胞和吞噬性組織細(xì)胞，吞噬大量多種血細(xì)胞。

　　臨床表現(xiàn)

　　惡組多見于青壯年，以20～40歲者居多，男女發(fā)病為2－3：1.本病按病程可分為急性和慢性型。國內(nèi)以急性型為多見。起病急驟，病勢兇險。

　　一、發(fā)熱發(fā)熱是最為突出的表現(xiàn)。90％以上病人以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。體溫可高達(dá)40°C以上。熱型以不規(guī)則熱為多，也有間歇熱、弛張熱和稽留熱。少數(shù)病例用抗生素能暫時使體溫下降，但更多病例發(fā)熱與疾病本身有關(guān)，對抗生素治療無反應(yīng)。皮質(zhì)激素雖有降溫作用，但不持久，只有化療有效時體溫才能恢復(fù)正常。

　　二、血液系統(tǒng)受累貧血、感染和出血癥狀可同時存在。脾與淋巴結(jié)因組織細(xì)胞浸潤而腫大。脾大可達(dá)左肋緣下 3~5cm ，質(zhì)地中至硬，可有觸痛，時有隱痛。淋巴結(jié)黃豆至蠶豆大，頸及腋下常見，少數(shù)表現(xiàn)為腹部腫塊。

　　三、其他系統(tǒng)浸潤的癥狀肝大常見，可達(dá)右肋下 3~5cm ，質(zhì)軟至中，可有壓痛。病程后期出現(xiàn)黃疸，主要與肝損害有關(guān)，少數(shù)是肝門淋巴結(jié)壓迫膽總管所致。胃腸道受浸潤時可引起腹痛、腹瀉、消化道出血、腸梗阻或腸穿孔。有的患者可出現(xiàn)腹水。

　　肺部浸潤時出現(xiàn)咳嗽、咯血， X 線胸片示片狀模糊陰影。半數(shù)患者尸解發(fā)現(xiàn)有胸腔積液和心包積液，而臨床未發(fā)現(xiàn)。鼻咽部肉芽腫可致呼吸困難。

　　惡組細(xì)胞浸潤的特異性皮膚損害表現(xiàn)為浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)、丘彥或潰瘍，偶有剝脫性紅皮病或大瘤等。皮損多見于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在兩種皮損。如腦部受累，則可出現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀、偏癱、尿崩癥及眼球突出。心臟累及時，心電圖耐心肌損害或心律失常表現(xiàn)。有的患者可有局部軟組織腫塊或骨髓損害。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血象全血細(xì)胞減少為本病的主要表現(xiàn)。早期即有貧血，呈進(jìn)行性。嚴(yán)重者血紅蛋白可降至20～30g/L.白細(xì)胞早期可正常或增高。晚期常顯著減少，有時可出現(xiàn)少數(shù)中、晚幼粒細(xì)胞。血小板計數(shù)大多減少，晚期更甚。部分病人血涂片可找到惡組細(xì)胞。用濃縮血液涂片法可提高陽性率，對診斷有一定幫助。

　　二、骨髓象骨髓增生高低不一，晚期多數(shù)增生減低，三系細(xì)胞均減少。骨髓中出現(xiàn)異常組織細(xì)胞是診斷本病的重要依據(jù)，異常組織細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)可歸納為下列5種：①異常組織細(xì)胞（惡性組織細(xì)胞）：胞體較大，為規(guī)則的園形。胞漿較豐富，呈深蘭或淺蘭色，可有細(xì)小顆粒和多少不等的空泡。核形狀不一，有時呈分枝狀，偶有雙核。核染色質(zhì)細(xì)致或呈網(wǎng)狀，核仁顯隱不一，有時較大。這種細(xì)胞在涂片的末端或邊緣處最為多見。②多核巨組織細(xì)胞：胞體大直徑可達(dá)50微米以上，外形不規(guī)則。胞漿淺蘭，無顆粒或有少數(shù)細(xì)小顆粒，通常有3－6個胞核，核仁或隱或顯。③淋巴樣組織細(xì)胞：胞體大小及外形似淋巴細(xì)胞，可呈園形，橢圓形，不規(guī)則或狹長彎曲尾狀。胞漿淺蘭或灰蘭色，可含細(xì)小顆粒，核常偏于一側(cè)或一端，核染色質(zhì)較細(xì)致，偶可見核仁。④單核樣組織細(xì)胞。形態(tài)頗似單核細(xì)胞，但核染色質(zhì)較深而粗，顆粒較明顯。⑤吞噬性組織細(xì)胞：胞體常很大，單核或雙核，偏位，核染色質(zhì)疏松，可有核仁。胞漿中含有被吞噬的紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞或血細(xì)胞碎片等。以上5種細(xì)胞，目前認(rèn)為以異常組織細(xì)胞和多核巨組織細(xì)胞診斷意義較大。但后者在標(biāo)本中出現(xiàn)機(jī)率較低。單核樣和淋巴樣組織細(xì)胞在其他疾病中也可出現(xiàn)，在診斷上缺乏特異性意義。

　　三、細(xì)胞化學(xué)與免疫細(xì)胞化學(xué)惡性組織細(xì)胞過氧化酶及堿性磷酸酶均屬陰性；酸性磷酸酶陽性，可被酒石酸所抑制；蘇丹黑及糖原反應(yīng)陰性或弱陽性；α萘醋酸脂酶陽性；ASD氯醋酸脂酶陰性；萘酚－AS－醋酸脂酶陽性而不被氟化鈉抑制。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陰性或積分低，對惡組的鑒別診斷有一定價值。S－100蛋白在惡組細(xì)胞中為陽性，而反應(yīng)性細(xì)胞為陰性。惡性組織免疫表型檢查為CD45+、CD68+、CD30-、Leu-M5+、KP-I0+.四、組織活檢肝、脾、淋巴結(jié)及其他受累組織病理切片中可見各種異常組織細(xì)胞浸潤。

　　診斷對不明原因的長期發(fā)熱而不能以感染性疾病解釋者，尤其是伴有全血細(xì)胞減少和肝、脾、淋巴結(jié)腫大、進(jìn)行性全身衰竭者，應(yīng)考慮本病的可能性；結(jié)合血象、骨髓象或淋巴結(jié)活檢中找到大量異形或多核巨組織細(xì)胞，可以確立診斷。

　　鑒別診斷1、反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥反應(yīng)性組織細(xì)胞增生呈良性過程，骨髓中所見的組織細(xì)胞多為正常形態(tài)，大小較為一致；在原發(fā)病如傷寒、粟粒性結(jié)核、病毒性肝炎及癥疾等治愈后，組織細(xì)胞增生將會消退，且中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性大多正?；蛏?。抗生素、激素治療有效。噬血細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥的骨髓中可見到吞噬紅細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板的組織細(xì)胞，但噬血活性不是惡性組織細(xì)胞的特點(diǎn)。

　　2、惡性淋巴瘤淋巴瘤特別是CD30+的間變性大細(xì)胞淋巴瘤（Ki-1 性的 細(xì)胞淋巴瘤 ） 與惡組在臨床上、組織病理上易發(fā)生混淆，此時免疫組化染色 CD68 + 、 CD30 -，且無T細(xì)胞、B細(xì)胞表型，有助于確定異常細(xì)胞的組織細(xì)胞來源。

　　治療

　　一、支持治療包括降溫治療，采用物理措施降溫，必要時適當(dāng)應(yīng)用皮質(zhì)激素；注意預(yù)防和治療繼發(fā)感染；患者往往有高熱、大汗，注意水電介質(zhì)平衡；糾正貧血，可輸新鮮全血或充氧血；預(yù)防出血，血小板過低可輸注血小板懸液。

　　二、化療不管應(yīng)用單藥化療或聯(lián)合化療，效果均不滿意，難以得到持久的完全緩解。一般可采用治療惡性淋巴瘤或治療急性白血病的化療方案治療，少數(shù)緩解期可達(dá)6～12個月。

　　預(yù)后

　　本病如不予治療，進(jìn)展迅速，100% 死亡。輕型起病緩，進(jìn)展慢，未經(jīng)治療可存活1年以上。對治療有反應(yīng)者，獲得緩解的病人，生存期可延長。重癥病例病程進(jìn)展快，大部分患者在一年內(nèi)死亡。本病死亡原因主要由于高熱衰竭，出血和感染。