會陰Ⅲ度裂傷或稱會陰完全裂傷，包括陰道口裂傷、會陰裂傷及肛門括約肌
的裂傷，嚴重者破裂可伸展到直腸壁，引起大便及氣體失禁。發(fā)生原因多由于分
娩過程處理不當，偶有外傷致成。由于新法接生的大力推行，接生員恰當地保護
會陰，使會陰Ⅲ度裂傷的發(fā)生率大大降低。在城市的大醫(yī)院中也偶有發(fā)生。

    「診斷」

    （一）分娩時撕裂會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生在第二產程，在胎頭著冠時，助產者可
能察覺到會陰部有撕裂感。分娩后即時發(fā)現Ⅲ度裂傷而縫合，傷口愈合一般良好。

    （二）陳舊性裂傷在檢查時一指伸入肛門，囑患者用憋住大便的方式用力向
內縮，這時肛指不感到有括約肌的收縮感，并由于撕裂肌肉斷端回縮，在肛門側
方可見到小凹陷，在撕裂處可找到環(huán)形的肌肉斷端。

    「治療措施」

    手術修補術

    （一）分娩時撕裂修補術分娩時會陰撕裂修補術，也可以說是新鮮會陰Ⅲ度
裂傷的修補方法。修補時間：應在胎盤娩出后，在患者的一般情況允許下立即進
行；否則，修補也可推遲12—24小時。

    1.術時要點新鮮的傷口無疤痕組織，容易愈合，但有時撕裂的肌肉零亂，必
須認清層次。游離直腸壁不順利考試多。括約肌力量強，可用絲線或Ⅱ號鉻腸線縫合。

    因術前無腸道準備，傷口容易感染。修補直腸前壁時，第一層不得穿過直腸
粘膜，如線穿過粘膜，在直腸腔內打結，最主要的是第一針的縫合，如看不清，
可將一指放在直腸內做指示?？p合括約肌可用Ⅱ號鉻制腸線或用中號絲線，先將
括約肌提起，試其有無力量。將提肛肌縫合完畢，再縫合括約肌，由內向外縫合，
便于操作?？p合陰道壁以前，用生理鹽水沖洗傷口，在傷口周圍可注射抗生素，
以減少感染的機會。

    2.術后處理分娩時撕裂修補術基本與陳舊性撕裂修補術的術后處理相同：①
如患者系由外院轉來，在外面的操作情況不明，應首先肌肉注射破傷風抗毒素
（TAT ），1500單位；②術后臥床，無渣飲食，保留導尿管（接消毒瓶）5 天，
以避免傷口污染；③每日口服鏈霉素1.0 克，連服5 天消毒腸道；④口服復方樟
腦酊2 毫升，每日3 次，共3 天，以防止術后三日內排大便；⑤如第五天仍不大
便，可口服石臘油30毫升或用油劑灌腸，灌腸必須由術者自行操作，避免動作粗
暴，將肛管穿破傷口；⑥術后第5 ～7 天傷口拆線。

    （二）陳舊性裂傷修補術　　分娩時撕裂修補術后傷口愈合不佳，或者產后
會陰撕裂未被發(fā)現，即成為陳舊性（Ⅲ度）裂傷。修補時間須待產后6 個月后。

    常用的手術修補方法有二種：①分層法；②粘膜瓣法。分層法多應用于新鮮
Ⅲ度裂傷。

    （1 ）分層法手術步驟如下：外陰有陰道消毒：用肥皂水、紗布擦洗外陰及
陰道，用清水沖洗干凈，再用新潔爾滅1 ∶1000沖洗外陰及陰道。直腸內置紗布
卷以避免腸道分泌物溢出。切開陰道壁前，可再用75% 酒精消毒。

    暴露手術野：鋪消毒單，將小陰唇向兩側分開縫在大陰唇和消毒單上。

    切口：以組織鉗挾持破裂的直腸陰道壁的末端，在陰道粘膜和直腸粘膜交界
處做切口，旁達肛門兩側的凹陷的側方，即肛門括約肌縮入斷端的皺褶側方。修
剪去剩余的疤痕組織。

    分離陰道壁和直腸壁：用組織鉗牽拉陰道壁，以彎鈍頭剪刀伸入陰道直腸的
分界面，鈍頭朝前方，邊向上頂邊分開鈍頭，在中線分開陰道壁和直腸壁。以紗
布遮蓋手指，向上并向兩側剝離，盡量游離直腸。游離面廣，則在縫合直腸壁時
張力可以減少，避免縫線處裂開而影響愈合。

    修補直腸前壁：第一層用鉻制00號腸線間斷縫合，不穿過粘膜。第一針最重
要，應縫在傷口頂端以上，第二針在頂端處，間斷縫合，二針之間相隔約1/2 厘
米。第二層用連續(xù)倫勃氏縫法，開始在第一層第一針的上方，增強并埋藏第一層。

    最好能再縫第三層，包括一些肌纖維和結締組織，將第二層翻進去，并將直
腸推向后方。

    尋找肛門括約肌斷端，縮入的肛門括約肌斷端可在肛門皮膚皺褶的凹陷部找
到。首先，以彎血管鉗伸入皮下組織分開空隙；再以組織鉗伸入此空隙，爭取一
次大把挾出括約肌的斷端，避免數次拉扯，以致成殘留很少肌纖維的損害。將兩
側斷端找到后向中線牽引，一指伸入肛門，體會肛指有無被縮緊的感覺。括約肌
用2 —3 針中號絲線縫合。縫合括約肌可在步驟（7 ）以后進行，因為縫合括約
肌后外口變小，影響內部提肛肌的縫合。

    對稱縫合提肛肌。

    以后依照陰道后壁修補術，注意建立會陰體。

    （2 ）粘膜瓣法此法不需縫合直腸壁，感染機會較少，有其優(yōu)點。如直腸缺
損較寬，疤痕多，用分層法縫合張力大，影響傷口愈合，適用于直腸壁裂口較短
的病例。如裂口長，為了遮蓋裂口，翻下來的粘膜瓣亦需較長，則恐其遠端的血
液循環(huán)不夠。步驟如下：

    ①消毒外陰。

    ②暴露手術野。

    ③陰道切口及剝離陰道壁粘膜瓣在陰道后壁做倒置V 字切口，形狀如“半圓
形”，切口兩側下端在肛門皮膚皺褶凹陷的外方。以左手食指伸入陰道，大指在
陰道內，用組織鉗向外牽引陰道粘膜，以紗布遮蓋手指向下剝離陰道壁，直至裂
口的末端以上，避免粘膜瓣過薄或穿孔。此步操作必須小心謹慎，如粘膜中部穿
孔則前功盡棄，只能再改用分層法。

    手術完了后，過剩的粘膜可伸在外面在新肛門的前方如痣瘡樣。

    此時不宜將粘膜剪短，但可將粗糙面對合，術后粘膜可以回縮。偶有術后患
者感到突出物不適，可在局部麻醉下切除。

    3.注意事項為了避免手術失敗，必須注意下列事項：①感染引起傷口裂開，
手術野即在肛門周圍，手術者常需一指伸入直腸做指示，因此術前腸道準備，術
前直腸內塞入紗布，肛指伸出后換手套，隨即用酒精紗布由前向后涂擦肛門周圍。

    縫合陰道壁前，傷口用消毒生理鹽水沖洗一遍。如有出血或感染的可能性較
大的患者，在縫合陰道壁時，可置橡皮條引流，保留48小時后抽出。②在分層法
手術中直腸陰道瘺常發(fā)生在頂端，所以頂端的第一針和第二針縫合很重要。同時
要游離足夠的直腸面，以免縫線的張力過緊。③由于裂傷時間已久，括約肌萎縮
或形成疤痕組織，?？蓪е吕s肌功能不佳。因此，術前數日應在肛門皮膚皺褶
凹陷處牽引括約肌，以了解功能情況；術時于該處再次試驗括約肌，如括約肌無
法縫合時，必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合，必須很好地將提肛肌及
會陰體肌肉加以縫合，以便有效地控制大便。④術后雖然控制大便功能恢復，但
外觀上陰道口直連肛門，無會陰體。術時應注意縫合會陰體肌肉，可縫合二層，
使陰道粘膜面和會陰皮膚面形成直角。⑤在屢次修補失敗的病例，可采取皮下切
斷肛門括約肌的方法，以避免傷口的張力和肌肉痙攣。一般在5 點鐘處進行切開。

    臨床實踐證明，此法效果良好。

    4.術前準備手術時間：陰道修補術最好選擇在生育任務已完成的婦女中進行。

    有咳嗽及貧血的患者應先對咳嗽治療，并糾正貧血。手術時間選擇在月經后，
如術后即來月經容易造成傷口感染。

    修補前一周開始服用琥珀酰磺胺噻唑，每日4 次，每次2g. 琥珀?；前粪邕?BR>有消毒胃腸道及輕瀉劑作用，可以預防感染并有利術后大便。如無琥珀?；前粪?BR>唑，可口服鏈霉素每日1g，或新霉素每日1g.

    在近絕經期或絕經后婦女，可于術前一周開始給一少量雌激系，以改善陰道
血液循環(huán)，使上皮生長，促進愈合。

    術前3 日給無渣半流食。術前3 日用0.25‰碘液沖洗陰道，每日二次。0.4
‰高錳酸鉀坐浴，每日2 次。術前一日清潔灌腸。

    5.術后處理繼續(xù)服用琥珀?；前粪邕蛞恢埽蚍面溍顾鼗蛐旅顾?。繼續(xù)服
用少量雌激素一周，避免在一周內發(fā)生撤退性出血。繼續(xù)無渣半流食5 天。

    保持傷口清潔，用會陰酒精紗布墊，保留導尿管5 日，大便后傷口用酒精擦
洗。

    術后禁灌腸。術后5 日如仍無大便，可給與輕瀉劑，雙醋酚酊5mg 或口服石
蠟油30ml. 如大便仍干燥，可用橡皮導管滑潤后，沿后壁插入直腸，注入油劑30ml.
為了避免直腸內大便充塞，每日可作一次肛查（必須用大量滑潤劑）。

    如陰道分泌物多，有臭味，表示陰道傷口有感染，可用熱0.4 ‰高錳酸鉀沖
洗陰道。一般術后7 天即可行高錳酸鉀熱坐浴，以利傷口愈合。

    6.復發(fā)后的修補復發(fā)的原因多因組織支持不夠，或因雌激素缺乏，蛋白質營
養(yǎng)不夠，貧血、慢性咳嗽而影響了愈合。術后加強會陰鍛煉很重要。鍛煉的方法
主要是縮緊直腸，憋住大便，或在小便時突然縮緊以中斷小便。如必須再次手術，
一般須在3-6 月后，以待炎癥和感染的消失。也可應用腎上腺皮質激素及抗生素
進行治療，以便提早手術時間。

    「病因學」

    在觀察產程中，正確估計胎兒大小、了解胎位和先露部位情況，以及防止急
產，都是很重要的。對枕后位而有出口狹窄的產婦進行產鉗助娩時必須做大側切，
必要時還可做雙側切開，注意保護會陰。會陰正中切開，在操作熟練人的手中，
有其優(yōu)越性的一面；但是操作技術不熟練、會陰又保護不好時，可能使會陰正中
切開處的傷口繼續(xù)向后撕裂，導致Ⅲ度裂傷，這一點是值得引起注意的。

    「臨床表現」

    會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生在第二產程，在胎頭著冠時，助產者可能察覺到會陰部有
撕裂感。分娩后即時發(fā)現Ⅲ度裂傷而縫合。由于破裂程度不同，癥狀亦有輕重，
如括約肌只有部分撕裂，則只當大便稀時不能控制，虛恭不能控制。在這種情況
下患者盡量設法使自己大便干燥?？刂拼蟊阒饕揽扛亻T括約肌，在腹壓增高時
不致使大便突然溢出，但自主管制大便反應不僅依靠括約肌，還要依靠提肛肌。

    嚴重者即使干燥大便也不能自控，外陰經常被大便污染。我們有一患者，年
齡已43歲，干大便一直能控制，來院的主訴是二年來大便有鮮血，這是由于直腸
粘膜損傷所致。

    檢查時可見會陰部消失，陰道和直腸的末端相通。肛門后面皮膚呈放射狀皺
紋，括約肌斷端退縮處<醫(yī)學教育網搜集整理>在肛門兩側形成小凹陷。肛查時囑患者向內縮，可試驗其
括約肌的管制功能。如直腸也有撕裂，直腸粘膜呈紅色，向外翻出。

    「預防」

    針對致病因素，作好預防工作，多可明顯降低患病率。預防工作如下：

    ①做好計劃生育。多胎多產不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂；②產
后即刻修補會陰撕裂，避免傷口感染，影響愈合；③第一胎會陰緊，先露部長久
停留在會陰部，為了避免粘膜下肌肉撕裂或壓迫壞死，應進行會陰切開術；④產
褥期體育療法，一般在分娩后第二天即可開始活動，使小骨盆的血液循環(huán)好轉，
改善局部肌肉張力，加強全身健康，并注意避免重體力勞動或持續(xù)性咳嗽