論從溫補腎陽治療肥胖病

2008-09-26 15:40 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　用中醫(yī)藥方法治療現(xiàn)代常見病、難治病，是中醫(yī)科研工作的一個重要方面。如何確定科研方向是這方面工作的最主要問題。我們以肥胖病為目標，采用傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)驗與現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究成果相結(jié)合的方法，對如何從中醫(yī)角度認識現(xiàn)代病的本質(zhì)，以及由此產(chǎn)生的中醫(yī)治療方藥作了探討。研究結(jié)果表明：肥胖病的本質(zhì)是腎陽虛，治療應(yīng)采用溫補腎陽方藥。

　　一、肥胖病及其治療現(xiàn)狀分析

　　肥胖是一種現(xiàn)代病，它不僅給人們的日常生活帶來不便，更甚的是它還常引起下列后果或/和伴發(fā)病：真性糖尿病、動脈粥樣硬化癥、心肌梗死、高血壓、血栓形成、肺栓塞、高尿血酸癥（痛風(fēng)）、胰腺炎等，給人類帶來極大危害，因此被列為第二次衛(wèi)生革命關(guān)注重點的心－身－社會疾病之一。肥胖病發(fā)病率國外約為25%，我國約為10.5%，新生兒肥胖者約6.7%，超過標準體重者可達55.0%，這表明肥胖已成為我國的一大社會保健問題。且隨著人民生活水平的提高，肥胖的發(fā)病率還會繼續(xù)上升。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肥胖癥產(chǎn)生機制的認識已較明確（詳后）。治療方法，藥物如食欲抑制劑（苯丙胺類、雙胍類、芬氟拉明、納絡(luò)酮等），腸道吸收抑制劑（新霉素、魔芋甘露聚糖等），消化酶抑制劑（菜豆胺等），代謝促進劑（甲狀腺素、生長激素等）；少食（包括攝食行為調(diào)整）多動，外科治療等；療效很不滿意，且藥物治療副作用嚴重，與國際對減肥藥物的要求標準（不厭食、不腹瀉、不降低體力）差距大。與席漢氏病一樣，機制清楚而缺乏藥物，有中醫(yī)藥發(fā)揮作用的較大余地。

　　中醫(yī)對肥胖癥的認識主要表現(xiàn)在辨證論治上。統(tǒng)計31篇文獻的41種中醫(yī)辨治方案，各種中醫(yī)證型（相應(yīng)的治療原則及方藥略）依其在各方案中出現(xiàn)的頻率，以及依據(jù)其在同一方案中出現(xiàn)的先后為權(quán)重進行加權(quán)，其重要性次序如下：痰濕－脾虛－氣滯－濕熱－實熱－（腎）陰虛－水飲－血瘀－（腎）陽虛－胃熱－肺氣虛。針刺治療文獻約為方藥辨治文獻量的50%，其中耳針治療占60%，耳針取穴多據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制研究結(jié)果。從中醫(yī)（包括理論、針、藥）辨證治療肥胖癥總文獻量的逐年趨勢來看：1982～1985年每年約有3篇，1986～1989年每年約有18篇文獻。

　　可以看出：1.中醫(yī)對此病的認識比較繁雜，很難體現(xiàn)本質(zhì)及重點證候；2.辨證的依據(jù)完全根據(jù)外觀癥象，不考慮內(nèi)在機制，針藥治療效果的評價絕大多數(shù)也是如此，至多也只考慮對脂肪代謝的影響；3.針藥治療療效皆不滿意，只能在"少食多動"方法外圍作為輔助治療，有較大發(fā)展?jié)摿Γ?.特別需要指出的是，腎陽虛證不受重視。

　　二、從肥胖病和腎陽虛的病理機制比較認識肥胖病的本質(zhì)

　　我們認為肥胖病的根本病機是腎陽虛，治療肥胖應(yīng)以溫補腎陽為主要治則。

　　1.古代中醫(yī)認為肥胖的基本病理是痰、濕、滯，但更進一步的病機是氣虛。沈金鰲："人之肥者氣必虛"，劉河間："血實氣虛則肥，氣實血虛則瘦"，張景岳："肥人多氣虛，多濕多滯，氣道多不利".《石室秘錄》："肥人多痰，乃氣虛也，虛則不能運行，故痰生之".《丹溪心法》曾用還少丸治療腎虛肥胖。

　　2.不論是單純性肥胖還是繼發(fā)性肥胖，都有如下病理特征：

　　下丘腦和垂體：肥胖癥動物模型下丘腦釋放生長抑素（GH·IH）增多，使垂體生長激素（GH）釋放減少，脂肪沉積增多。垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），促甲狀腺激素（TSH）釋放減少，泌乳素（PRL）分泌異常，在肥胖婦女和兒童反應(yīng)不足，催乳素有類似中醫(yī)"腎氣"的作用。

　　腎上腺皮質(zhì)：皮質(zhì)激素促進脂肪分解，抑制合成。肥胖癥病人血漿皮質(zhì)醇一般正常，有時因分解加快而致代償性產(chǎn)生過多，重度肥胖者腎上腺對ACTH反應(yīng)減弱。

　　甲狀腺：肥胖病人代謝率下降，有材料報道22%肥胖者甲狀腺功能下降，體重下降后可恢復(fù)正常。某些肥胖者TSH對促甲狀腺激素釋放激素（TRH）反應(yīng)低于正常水平。

　　性腺：男性患者血漿睪酮水平下降，嚴重者與體重呈負相關(guān)。女性患者孕激素下降，閉經(jīng)。男女患者雌激素均有升高趨勢。

　　胰島素：分泌增多，且與乙酰膽堿系統(tǒng)有關(guān)，但效用減低。

　　植物神經(jīng)系統(tǒng)功能：交感神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)性反應(yīng)增高，對冷反應(yīng)較差。

　　免疫功能下降，紅細胞鈉泵數(shù)量減少。

　　3.腎陽虛證的現(xiàn)代病理研究結(jié)果：病理解剖表明，腎陽虛患者各內(nèi)分泌腺機能明顯下降?！　∠虑鹉X和垂體：腎陽虛的內(nèi)分泌變化繼發(fā)于下丘腦，垂體功能低下和紊亂。

　　甲狀腺：機能下降，TRH反應(yīng)延遲。

　　性腺：機能減退，促性腺激素可下降或反饋性增高，雌二醇可正?；蛟龈?。雌激素可用于造成腎虛證動物模型。

　　植物神經(jīng)功能：副交感神經(jīng)興奮性增高。冷刺激適應(yīng)能力減弱。

　　免疫功能等：細胞免疫功能降低，紅細胞膜鈉泵活性下降。

　　4.老齡化與腎虛證、肥胖病的關(guān)系。

　　老年與肥胖、腎虛的關(guān)系極為密切。北京市調(diào)查10個區(qū)縣34006人，各年齡組中以老年前期組（46～59歲）和老年組（大于60歲）發(fā)病率提高，分別為33.0%和33.8%，有對420例中老年的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)50歲以上者肥胖病發(fā)病率達40.3%，50歲下者僅16.0%。研究表明男性50歲以后，女性更年期前后脂肪開始加速沉積。

　　另一方面，中醫(yī)認為衰老是由腎陽虛引起的?！秲?nèi)經(jīng)》指出"發(fā)墮齒槁"、"形壞"等衰老表現(xiàn)由"腎氣衰"所致，提示腎氣虛衰是衰老的根本原因。張景岳提出"陽成則生，陽去則死"，"死生之本，全在陽氣"之說。趙獻可謂命門之火強則生機壯，火衰則生機弱，火滅則生機亡。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　老年的現(xiàn)代病理研究則表明其下丘腦－垂體和腎上腺、甲狀腺、性腺三軸功能均低下，TRH反應(yīng)低弱，促性腺激素可反饋增高，雌二醇可增高，胰島素受體敏感性下降或胰島素效能下降，副交感神經(jīng)機能亢進，免疫功能下降。老年大鼠可作為天然腎陽虛模型。

　　綜上所述，肥胖癥的病理變化與腎陽虛基本一致，而老年是二者相關(guān)性的典型體現(xiàn)，因而應(yīng)從溫補腎陽論治肥胖病。

　　三、本觀點的特色和創(chuàng)新之處

　　腎陽虛是肥胖的基本病機，以及治療肥胖病應(yīng)以溫補腎陽為主，1.這一觀點的提出充分汲取了中醫(yī)證候現(xiàn)代研究的成果，而不僅僅是考慮外觀癥象。2.這一觀點把肥胖癥辨證中腎陽虛的地位提到前所未有的重要位置上。這一辨證可以執(zhí)簡馭繁，用陽氣與陰邪（濕、痰、水等），先天與后天，邪滯氣阻，"甘令人中滿，肥令人內(nèi)熱"等其它規(guī)律可以解釋其它癥候的出現(xiàn)。3.據(jù)此觀點，溫（補）治則將取代祛濕（瀉），補腎將取代健脾治則，成為肥胖癥治療的主導(dǎo)，并可能為肥胖病的治療提供一個或一系列的新藥。

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